丘脑梗死致共济失调性轻偏瘫综合征1例报告

荆孝忠， 张亚倩， 黄 朔， 段吉清， 于 澎， 董 铭

丘脑梗死致共济失调性轻偏瘫综合征1例报告

荆孝忠1， 张亚倩1， 黄 朔1， 段吉清1， 于 澎2， 董 铭1

腔隙综合征通常是由脑部深穿支小动脉闭塞所致，是脑梗死的一种特殊表现。其临床表现复杂多变，Fisher列举了21种腔隙综合征，如手-口综合征、面-舌综合征、构音障碍-面轻瘫综合征。共济失调性轻偏瘫综合征(AHS)是腔隙性综合征的一个典型类型，指病灶对侧肢体的轻偏瘫并伴有小脑性共济失调。之后一些报道指出顶叶、内囊、脑桥和放射冠的病变以及脑出血、肿瘤等均可导致共济失调性轻偏瘫综合征的产生[1～4]。由于丘脑病变导致的共济失调性轻偏瘫临床上却很少有报道，现报告1例经头部MRI证实的丘脑腹外侧部梗死导致的共济失调性轻偏瘫综合征。

1 临床资料

患者，男，52岁，因“左侧肢体麻木伴走路不稳5 h”于2016年9月14日入院。患者晨起6时无明显诱因出现左侧肢体麻木伴左下肢无力，自述走路不稳，上肢尚可持物，伴头痛、头胀感。无头晕、恶心、呕吐，无言语障碍、饮水呛咳。既往吸烟史30余年，每天约20支。否认高血压、糖尿病、心血管疾病及周围血管疾病史。

查体：患者生命体征平稳，血压122/79 mmHg，心率79次/min，呼吸17次/min，体温36.8 ℃。神清，言语尚流利。左手握力略差，左上肢近端肌力及左下肢肌力5级弱，左侧肢体轻瘫试验阳性，左侧偏身痛觉减退。左侧指鼻试验、跟膝胫实验均明显欠稳准，轮替实验笨拙，走直线不稳。关节位置觉和音叉震动觉正常，Romberg征阴性。左侧病理征可疑阳性，其他查体无异常发现。血常规、生化、CRP、甲功、外科综合均无异常。心肺检查及颈彩、脑彩超声检查均无异常发现。头部CT(发病24 h内)未发现异常高或低密度影，头部MRI示右侧丘脑急性期脑梗死(见图1)。诊断：脑梗死(丘脑腔梗)，共济失调性轻偏瘫综合征。给予营养神经、改善循环，抗血小板及对症支持治疗，患者入院3 d左侧肢体轻瘫试验即恢复正常，但共济失调体征尚存在并逐渐改善，于发病14 d后患者共济失调症状基本消失出院。

2 讨 论

Fisher认为腔隙性梗死是高血压性脑血管病在病理解剖时最常见的病变，其主要病因是高血压所致微小动脉透明变性[4，5]。腔隙性综合征临床表现复杂多样，包括手-口综合征、面舌综合征、构音障碍-面轻瘫综合征、感觉性卒中以及共济失调性轻偏瘫综合征等多种临床表现[6]。更进一步的研究表明心源性脑栓塞、颈动脉闭塞[1，7]也可导致腔隙性综合征的产生，Arboix等的研究报告指出16.6%的腔隙性综合征并非因腔隙性脑梗死导致[2]，他们发现原发性硬膜下血肿、心源性脑栓塞、原发性脑出血、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死均可导致腔隙性综合征的产生[2]。Anzalone等发现一些非缺血性病因例如胶质母细胞瘤、梅毒性动脉瘤破裂、脑脓肿，多发性硬化也是腔隙性综合征发生的原因[8]。

共济失调性轻偏瘫综合征(AHS)是腔隙性综合征的一个典型类型，约占腔隙性综合征的10%[9]，由Fisher和Cole于1965年首次提出[6]，指病灶对侧肢体的轻偏瘫并伴有小脑性共济失调。在随后的一些报告中发现来自脑桥上部、内囊后肢、放射冠、顶叶及中脑等处的病变也可导致共济失调性轻偏瘫综合征的产生。但是因丘脑病变导致的共济失调性轻偏瘫却少有报道，Sahu于2013年报道了1例因丘脑结核瘤导致共济失调性轻偏瘫的患者[10]。

本例丘脑梗死患者合并小脑性共济失调并伴有对侧肢体轻偏瘫及浅感觉障碍。但其共济失调并非由小脑本身病变引起：首先头部CT和MRI均未发现小脑病变，其次患者头部MRI显示患者仅有的新发病灶是位于丘脑，因此患者共济失调考虑由丘脑梗死所致。本例患者出院时左侧肢体仍有轻度的痛觉减退，考虑是与上行性脊髓丘脑束纤维受损有关，患者查体中未发现明显的深感觉障碍，可排除因严重深感觉障碍导致的感觉性共济失调。本例患者丘脑梗死发生在腹外侧核，丘脑腹外侧核接受对侧小脑齿状核的传导束(齿状核红核丘脑投射)，并与大脑皮质运动区联系，与锥体外系的运动协调有关。因此考虑患者共济失调的产生是由于丘脑腹外侧核梗死导致齿状核-丘脑通路受损所致。在此通路中齿状核发出的纤维在中脑上丘水平交叉进入对侧红核，与丘脑腹外侧核的丘脑皮质纤维发生联系，即大脑皮质→桥核→小脑皮质→齿状核→红核→丘脑腹外侧核→大脑皮质环路，此环路受损导致丘脑性共济失调的产生。考虑患者左侧肢体轻偏瘫可能是丘脑梗死后一过性的水肿压迫内囊后肢所致，支配下肢运动的皮质脊髓束走行于内囊后肢，皮质脊髓束轻度受压可导致对侧肢体一过性轻偏瘫，患者入院3 d轻偏瘫症状即消失也支持上述推断。

图1 头部MRI DWI像右侧丘脑腹外侧部异常高信号影，小脑、脑干及顶叶均未见明显异常信号

本例报道表明丘脑腹外侧核梗死可因为齿状核-丘脑通路的受损导致共济失调轻偏瘫综合征的发生。

[1]Aleksic SN，George AE. Pure motor hemiplegia with occlusion of the extracranial carotid artery [J]. J Neurologic Sci，1973，19(3)：331-339.

[2]Arboix A，Mart vilalta JL. New concepts in lacunar stroke etiology：The constellation of small-vessel arterial disease [J]. Cerebrovasc Dis，2003，17(17 Suppl 1)：58-62.

[3]Bendheim PE，Berg BO. Ataxic hemiparesis from a midbrain mass [J]. Ann Neurol，1981，9(4)：405-407.

[4]Fisher CM. Capsular infarcts：the underlying vascular lesions [J]. Archiv Neurol，1979，36(2)：65-73.

[5]Fisher CM. Lacunes：small，deep cerebral infarcts[J]. Neurology，2011，77(24)：774-84.

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[7]Santamaria J，Graus F，Rubio F，et al. Cerebral infarction of the basal ganglia due to embolism from the heart [J]. Stroke，1983，14(6)：911-914.

[8]Anzalone N，Landl G. Non ischaemic causes of lacunar syndromes：prevalence and clinical findings [J]. J Neurol Neurosurg Psychiat，1989，52(10)：1188-1190.

[9]Moulin T，Bogousslavsky J，Chopard JL，et al. Vascular ataxic hemiparesis：a re-evaluation [J]. J Neurol Neurosurg Psychiat，1995，59(5)：562-563.

[10]Sahu R，Patil TB，Kori P，et al. Isolated thalamic tuberculoma presenting as ataxic hemiparesis [J]. BMJ Case Reports，2013，89(6)：162-167.

1003-2754(2017)01-0076-02

R743.3

2016-09-20；

2016-12-19

(1.吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春130021；2.吉林大学第二医院眼科中心，吉林 长春 130041)

董 铭，E-mail：neuromdong@163.com；于 澎，E-mail：895222700@qq.com