双侧延髓内侧梗死1例报告及分析

刘艳艳， 刘晓洋， 南善姬， 范 佳， 黄 锐， 韩艳秋

双侧延髓内侧梗死1例报告及分析

刘艳艳1， 刘晓洋1， 南善姬1， 范 佳1， 黄 锐2， 韩艳秋1

延髓最常见的病变部位为延髓背外侧(wallenberg syndrome)，延髓内侧或旁正中病变(dejerine syndrome)少见，双侧延髓内侧病变则罕见，我们将临床遇到的1例双侧延髓内侧梗死报道如下。

1 临床资料

患者，女，64岁。因“头晕伴右侧肢体活动不灵2 d，加重7 h”于2016年5月2日 入院。该患入院前2 d无明显诱因出现头晕，伴天旋地转感，不敢睁眼，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，同时出现右侧肢体活动不灵，表现为右上肢尚可持物，尚可独立行走，未予治疗。入院前7 h，醒后发现右侧肢体活动不灵症状加重，表现为右上肢抬起费力，需在他人搀扶下行走，伴有言语不清及饮水呛咳，无意识障碍，无尿便障碍。既往史：“高血压病史”10 y，血压最高达220/120 mmHg，口服“硝苯地平片、卡托普利”，血压控制较差；“脑梗死”病史4 y，未遗留明显后遗症；否认糖尿病、冠心病病史；否认烟酒史；入院查体：血压185/120 mmHg，意识清楚，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，双眼向右侧注视受限，四肢肌张力正常，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，四肢腱反射对称性引出，无感觉障碍，左侧Chaddock征阳性，右侧Chadock征可疑阳性，余神经系统查体未见定位体征。辅助检查：当日头部CT(2016年5月2日)：双侧半卵圆中心、放射冠、基底节区及脑干见多发斑点状及斑片状低密度影。脑室系统形态、密度未见异常。中线结构无移位。入院2 d查体：意识清楚，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，双眼向右侧注视受限，双侧咽反射减弱，四肢肌张力降低，双上肢肌力3级，右下肢肌力2级，左下肢肌力3级，双侧Babinski征、Chaddock征阳性，余神经系统查体未见定位体征。3.0T头部平扫+弥散成像(2016年5月3日)：脑干、两侧基底节、放射冠及半卵圆中心可见多发斑片状、点状长T1长T2信号，双侧延髓DWI明显高信号(见图1)。常规胸片及心电图无异常。血常规：中性粒细胞百分比 89.2%，中性粒细胞计数 6.70×109/L，空腹血糖6.78 mmol/L，甲功、血脂、肾功、肝功、血离子、心肌酶、凝血常规 、B型钠尿肽、免疫常规各项指标未见明显异常。临床诊断为：脑梗死(双侧延髓)、高血压病3级(极高危险组)、肺部感染。给予抗血小板聚集、神经保护、抗脑水肿、抗感染、鼻饲饮食、防治电解质紊乱、保护胃黏膜、鼻饲饮食、对症支持治疗。其后患者病情逐渐加重，至入院4 d患者一般状态欠佳，痰不能咳出，意识清楚，构音障碍，双眼向右注视受限，双眼向各个方向注视均可见眼震，四肢肌张力减低，四肢肌力0级，双侧Babinski征、Chaddock征阳性。入院9 d患者痰多并大汗，喘息较明显，可闻及喉鸣，请耳鼻喉科会诊行喉镜检查示：喉部无肿胀，未见生物，双侧声带活动良好。入院11 d患者心脏彩超：升主动脉略增宽主动脉瓣轻度关闭不全、左室舒张功能减退；颈部血管彩超及颅内血管超声示：颈部动脉多发低回声斑块形成、右侧椎动脉未探及确切血流信号，闭塞的可能性大；头部CTA示右侧椎动脉闭塞(见图2)。入院12 d患者病情较为平稳，回当地医院继续系统治疗。出院随访，患者因肺部感染行气管切开，康复治疗仍然生活不能自理。

2 讨 论

临床上延髓内侧梗死较为少见，双侧延髓梗死更为罕见，不足椎-基底动脉系统脑梗死的1%[1 ]，核磁可显示“心形”信号。Pongmoragot等[2 ]对1992-2011公开发表的、核磁证实的双侧延髓内侧梗死38例进行系统回顾：患者平均年龄62.2岁，男性多发，最常见临床症状为肢体无力(78.4%)，其次为构音障碍(48.6%)、舌下神经瘫(40.5%)，此外，深感觉障碍也是其较常见症状。我国学者陈晓虹等[3 ]总结的我国1990-2012年公开发表的14例双侧延髓内侧梗死患者最常见症状为头晕(64.3%)。我们报道的这例患者首发症状为头晕，其后出现四肢瘫痪、构音障碍、吞咽困难，此外我们这例患者有眼球水平协同运动障碍，考虑内侧纵束受累，日本学者[4 ]报道1例此类患者出现垂直性眼球协同运动障碍。延髓内侧的血液供应主要来自双侧椎动脉和脊髓前动脉及其穿支动脉，其中延髓内侧上1/3 来自椎动脉旁正中支，下2/3 来自脊髓前动脉的穿支[5 ](见图3)。最常见病因为椎动脉硬化，其次为椎动脉夹层、心源性因素、脑小血管病[6 ]，也有大动脉炎所致[7 ]。本例患者双侧延髓内侧梗死原因考虑为椎动脉硬化。有报道[8 ]非优势椎动脉闭塞也可导致双侧延髓梗死。发病早期双侧延髓内侧梗死需要与脑干脑炎、吉兰-巴雷综合征[9 ]、高颈段脊髓病变相鉴别，结合患者症状、体征及头部核磁DWI成像可早期诊断，但部分患者可出现核磁尚未显影或病灶较小等情况，需短期内及时复查。双侧延髓梗死患者的肺部感染严重，其中约9%～24%合并呼吸衰竭，有报道[10 ]双侧延髓梗死可导致神经源性肺水肿。延髓上1/3梗死预后相对较好，而下2/3预后相对较差，考虑与呼吸中枢位于延髓下2/3有关，双侧延髓内侧梗死总体预后差，致残率、死亡率高，有报道致死率23.8%，致残率61.9%[2 ]。

图1 头部核磁DWI图像，双侧延髓内侧高信号，呈“心”型

图2 头部CTA影像，右侧椎动脉闭塞

图3 延髓供血分布

[1]Bassetti C，Bogousslavsky J，Mattle H，et al. Medial medullary stroke：report of seven patients and review of the literature[J]. Neurology，1997，48：882-890.

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[3]吴 琼，李晓久，陈晓虹，等. 双侧延髓内侧梗死的临床分析(1例报道并文献复习)[J]. 中风与神经疾病杂志，2013，30(5)：433-436.

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[8]Zhang L，Zhang GL，Du JM，et al. Bilateral medial medullary infarction with nondominant vertebral artery occlusion[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24(9)：241-244.

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1003-2754(2017)01-0083-02

R743.3

2016-09-20；

2016-12-25

(1.吉林大学白求恩第二医院神经内科，吉林 长春 130041；2.吉林大学白求恩第二医院神经外一科，吉林 长春 130041)

韩艳秋，E-mail yanqiu9@hotmail.com