经肩峰下前外侧小切口入路治疗肱骨近端骨折的效果

马根成

(新疆维吾尔自治区哈密地区中心医院骨科，新疆 哈密 839000)

经肩峰下前外侧小切口入路治疗肱骨近端骨折的效果

马根成

(新疆维吾尔自治区哈密地区中心医院骨科，新疆 哈密 839000)

目的 探讨经肩峰下前外侧小切口入路治疗肱骨近端骨折的疗效。方法 选择2012年9月至2014年9月我院收治的73例肱骨近端骨折的患者，随机分为肩前内侧组36例和肩峰下前外侧组37例，肩前内侧组采取三角肌胸大肌间隙手术入路，肩峰下前外侧组采用经肩峰下前外侧小切口入路，根据术中手术情况和术后相应的关节功能评估判断手术效果。结果 肩峰下前外侧组患者术中出血量、手术时间和切口长度均显著低于肩前内侧组(P<0.05)，术后Neer评分和Constant-Werley评分两组差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 经肩峰下前外侧小切口入路治疗肱骨近端骨折，具有术中损伤小、功能恢复时间短等优点，术后关节功能恢复较好，值得临床推广与应用。

肱骨近端骨折；肩峰下前外侧；手术入路

肱骨近端骨折指肱骨外科颈和以上部位的骨折，占全身骨折的4%～5%，摔伤和车祸伤等外力撞击是其常见原因[1]。对于陈旧性骨折、骨折移位和不稳定骨折的患者多采取手术治疗。传统手术入路多采取经肩前内侧(即三角肌胸大肌间沟)入路，其手术剥离广泛，易破坏肱骨头血运，创伤较大[2]；而经肩峰下前外侧小切口入路具有切口较小等优点。现为探究经肩峰下前外侧小切口入路治疗肱骨近端骨折的安全性和有效性，选择2012年9月至2014年9月我院收治的73例肱骨近端骨折的患者，随机分为两组治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究通过伦理委员会批准，所有患者都签署知情同意书。选择2012年9月至2014年9月我院收治的73例肱骨近端骨折的患者，随机分为经肩前内侧入路组36例和经肩峰下前外侧入路组37例。肩前内侧组36例中，男21例，女15例；年龄27～72岁，平均年龄(51.8±15.1)岁。车祸伤16例，摔伤20例。骨折Neer分型分别为Ⅱ型(二部分骨折)12例，Ⅲ型(三部分骨折)16例，Ⅳ型(四部分骨折)8例。肩峰下前外侧组37例中，男20例，女17例；年龄25～73岁，平均年龄(52.9±13.8)岁。车祸伤15例，摔伤22例。根据Neer分型可分为Ⅱ型11例，Ⅲ型15例，Ⅳ型11例。经统计学检验，两组患者的年龄、性别、骨折原因和Neer分型差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 经肩前内侧入路 肩前内侧组患者采用全身麻醉，术中体位采取仰卧位，肩下垫软枕。通过三角肌胸大肌间隙切开皮肤，沿其肌间隙钝性分离，牵开肌肉，将胸大肌以及头静脉拉向内侧，保护静脉血管，将三角肌拉向外侧，进而暴露肱骨头及近端骨折部位，术中注意保护关节囊及肩袖的血运，牵拉复位肱骨远端，保留游离骨折块。C型臂下确认解剖复位后，将钢板置于肱骨旋前动脉的外侧支和肱二头肌长头的背侧，松质骨螺钉固定肱骨近端，皮质骨螺钉固定远端。放置引流，分层缝合关闭切口。

1.2.2 经肩峰下前外侧小切口入路 肩峰下前外侧组患者均采用全身麻醉，仰卧位，肩后方垫枕，常规消毒铺巾。肩峰下方前外侧纵行切开皮肤三角肌止点前上方，暴露三角肌，顺三角肌纤维方向纵向钝性分离至肱骨头肩峰下，沿肱骨干推向骨折远端建立软组织通道，找到腋神经前支主干和其伴行的血管、神经，于腋神经向左右推开软组织，注意保护腋神经。直视下复位骨折，克氏针沿带锁导向器临时固定至肱骨头，在肱骨外科颈下钻孔，远端1枚加压螺钉固定，在钢板作用下恢复肱骨外展成角，C型臂下确认骨折和关节解剖复位后依次钻孔，固定余下锁定钉。放置引流，分层缝合浅筋膜和皮肤。

1.3 疗效判定标准 记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间，术后随访内容包括两组患者的术后并发症发生情况、Neer评分[3]下的优良率和Constant-Murley肩关节评分[4]。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况和术后并发症发生情况比较 经统计学检验，肩峰下前外侧组的手术时间、术中出血量和切口大小显著低于肩前内侧组(P<0.05)，具体结果见表1。所有患者切口均一期愈合，均获随访，随访时间5～14个月，平均(9.8±3.7)个月。术后X线片显示均达到解剖复位，所有患者骨性愈合。术后及随访期间患者均未发生腋神经损伤、肱骨头坏死及肩峰下撞击综合征。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者Neer评分优良率和Gartland-Werley评分比较 所有患者末次随访Neer评分优良率情况：肩前内侧组患者优20例，良6例，可7例，差3例；肩峰下前外侧组患者优24例，良9例，可3例，差1例。两组患者优良率差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的末次随访Gartland-Werley评分，肩峰下前外侧组显著高于肩前内侧组(P<0.05)。具体结果见表2。

表2 两组患者Neer评分优良率和Gartland-Werley评分比较

组 别nNeer评分优良率(%)Gartland-Werley评分(分)肩前内侧组3672.2282.1±11.2肩峰下前外侧组3789.1989.5±10.9t值/χ2值3.392.86P 值0.045<0.05

2.3 典型病例 62岁女性患者，摔伤致右侧肱骨近端Neer Ⅱ型骨折，经肩峰下前外侧小切口入路钢板内固定治疗，术后9个月随访显示功能恢复良好。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前X线片示右侧肱骨近端Neer Ⅱ型骨折

图2 术中经肩峰下切口大体照

图3 术后12个月X线片示骨折复位良好，内固定牢固

3 讨 论

肱骨近端骨折在临床上较为常见，多因摔伤、车祸伤等引起。手术治疗肱骨近端骨折的经典入路为肩前内侧入路(胸大肌-三角肌入路)，该入路优点在于术中暴露范围较大，视野较广，解剖路径较为熟悉，适用于大部分肱骨近端骨折。但其缺点在于此入路植入钢板需对软组织进行广泛的剥离，手术创伤较大，易损伤旋肱前动脉、胸肩峰动脉等血管，增加了骨折不愈合和肱骨缺血坏死的可能性，且不利于早期功能锻炼，从而增加关节僵硬等并发症的发生[5]。因此有文献[6]提出用双切口，即三角肌胸大肌切口和外侧辅助小切口复位，钢板可直接固定侧方损伤骨折，降低了对三角肌的损伤。近年来随着锁定钢板技术的不断发展，经肩峰下前外侧入路以其切口相对较小、软组织剥离较少等优点在临床上得到广泛应用。

两种入路各有优劣，经典肩前内侧入路可有效避免腋神经损伤，但因切口较大而软组织损伤较大，术中出血较多。传统的肩峰下前外侧入路即有限劈开三角肌入路，易损伤腋神经导致三角肌前部瘫痪，同时该切口较小，不利于视野充分暴露，但随着锁定钢板的应用，使得这一入路变得更加可行。同时随着对解剖学位置的深入了解，周国新[7]和许文胜[8]等研究发现腋神经在前外侧束的分支存在着解剖学间隙，可作为肩峰下前外侧手术入路，自肩峰前角顺三角肌纤维切开皮肤后，适度牵开三角肌可较好显露肩关节和肱骨上端。Robinson等[9]研究报道，采用此入路治疗肱骨近端骨折，可有效避免因术中粗暴牵拉肌肉、盲目复位造成的腋神经损伤。

在本次研究中发现，经肩峰下前外侧小切口入路的切口长度和术中出血量等均显著低于肩前内侧入路(P<0.05)，这与赵大海等[10]研究结果相同。白力承等[11]研究发现，根据Neer肩关节评分系统评估疗效，肩前外侧小切口入路组优良率显著高于三角肌胸大肌间沟入路组的患者。本组肩前外侧入路组患者的末次随访Neer评分优良率和Gartland-Werley评分，与肩前内侧组相比，差异具有统计学意义(P<0.05)。为促进患者肩关节恢复应注意早期功能锻炼，如术后7 d大臂行钟摆运动，14 d后患肢行环转运动，21 d后上肢行被动前屈、上举、外展运动，而后可进行自主运动[12-13]。

综上所述，经肩峰下前外侧入路治疗肱骨近端骨折疗效好，具有软组织损伤少、术中出血少、手术时间短、骨折并发症发生率低、肩关节功能恢复好等优点，可将其作为首选手术入路，值得临床推广与应用。

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1008-5572(2017)01-0055-04

马根成.经肩峰下前外侧小切口入路治疗肱骨近端骨折的效果[J].实用骨科杂志，2017，23(1)：55-58.

R683.41

B

2016-04-13

马根成(1976- )，男，主治医师，新疆维吾尔自治区哈密地区中心医院骨科，839000。