手术内固定治疗Mason Ⅱ、Ⅲ型桡骨头骨折

常小波，汤峰，王勤业，施敏，朱艳玲，罗亚平

(上海市嘉定区南翔医院骨科，上海 201802)

手术内固定治疗Mason Ⅱ、Ⅲ型桡骨头骨折

常小波，汤峰，王勤业，施敏，朱艳玲，罗亚平

(上海市嘉定区南翔医院骨科，上海 201802)

目的 通过回顾性研究探讨使用桡骨头钢板螺钉及加压埋头钉治疗Mason Ⅱ、Ⅲ型桡骨头骨折的临床疗效。方法 回顾2010年3月至2015年4月，我科手术治疗的桡骨头骨折病例49例，男32例，女17例；年龄20～57岁，平均(42.6±11.5)岁。Mason Ⅱ型21例，Ⅲ型28例。所有病例进行术前CT评估，将骨折线分为垂直、水平桡骨干两种。对于垂直面简单2部分或3部分骨折使用加压埋头钉固定，对于水平不稳定的均采取微型钢板螺钉(或加用埋头钉)固定，术后随访影像学检查、进行Broberg-Morrey肘部骨折疗效评分等。结果 所有患者随访时间6～23个月，平均(12.4±4.7)个月。平均术后X线片示骨折均愈合，钢板螺钉无松动断裂。按照Broberg和Morrey肘部评分标准，优29例，良16例，可4例，优良率91.84%。结论 Mason Ⅱ、Ⅲ型桡骨头骨折应积极行内固定手术，对不同类型骨折采取不同的固定方式。良好地内固定便于稳定肘关节，早期功能锻炼，有利于患肢肘关节功能恢复。

桡骨头；骨折；内固定

桡骨头骨折占成人骨折的1.7%～5.4%[1]，是临床上较为常见的骨折。桡骨头是肘关节的重要组成部分，治疗不当常常导致患者肘关节功能的减退或丧失。目前，多数学者认为骨折累及超过30%关节面，移位大于2 mm，体检发现肘关节活动明显受到阻挡的骨折应积极手术治疗[2]。我院骨科近年采用多种手术方式治疗桡骨头骨折，通过回顾研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2010年3月至2015年4月我科手术治疗的所有桡骨头骨折病例，并选取合适病例。入选标准：a)健康成年人群；b)诊断符合Mason Ⅱ、Ⅲ型桡骨头骨折；c)手术由同一组医师完成；d)有完整就诊记录和回访记录的病例。排除标准：a)开放性或病理性骨折；b)合并其他部位骨折；c)桡骨头骨折其他分型(I、Ⅳ型)；d)失访。本研究共纳入了49例患者，其中男32例，女17例；年龄20～57岁，平均(42.6±11.5)岁。所有患者在伤后均完成肘关节X线、CT检查，明确诊断及手术指证，同时确定骨折分型。根据Mason分型，Mason Ⅱ型21例，Ⅲ型28例。术前抬高患肢，手术时间为伤后0～5 d。

1.2 手术方法

1.2.1 通过分析术前影像学检查制定手术方案 我们将骨折线分为：a)垂直的骨折线(见图1中蓝色线标示)，以此类骨折线为主的病例，我们使用埋头Herbert螺钉固定(见图1)；b)平行的骨折线(见图2中红色线标示)，当骨折块较大，水平面失去稳定性，我们使用微型钢板螺钉固定，提供支撑(见图2)。

1.2.2 手术中具体操作方法 全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下手术，仰卧位，患肢驱血后上空气止血带。采用外侧Kocher入路，切皮直至暴露骨折端，前臂均处于旋前位，避免损伤骨间背侧神经。打开关节囊暴露骨折端，观察骨折情况及探查关节，使用克氏针等临时固定，根据术前评估及术中所见选择固定方法。当骨折波及桡骨头颈以下部位需要固定时，切口向远端延长，切开环状韧带。术中一定要将关节囊内碎骨块清除干净，缝合关节囊及修复环状韧带等尽量不能有皱襞，以免影响肘关节功能恢复[3]。

图1 桡骨头纵形劈裂，骨折线呈现垂直蓝色线表示状，使用2枚埋头Herbert钉固定，骨折复位良好，不影响关节活动

图2 桡骨头颈部水平骨折，骨折线呈现水平红色线表示状，骨折不稳定，使用钢板螺钉固定，固定强度能达到早期功能锻炼的需求

1.3 术后处理及功能锻炼 患肢无需外固定，仅辅助悬吊，围手术期常规24 h内应用抗生素，术后1 d开始在医生和专科护士共同指导下进行主动和被动患肢功能活动，着重强调前臂无痛或微痛状态下的屈伸和旋转功能的锻炼，3周后进行有阻力对抗下的功能锻炼。

1.4 术后随访、二次手术及疗效评价 全部患者术后均由床位医生和专科护士制定康复及随访计划。出院前由专科护士进行关节功能锻炼指导，手术2周后予以拆线，每月复查，专人随访，指导功能锻炼并记录。钢板固定患者二次取内固定的手术时间9～23个月，平均15.7个月，内固定取出即标志着随访结束；埋头钉患者内固定则不取出，影像学检查提示愈合3个月随访结束，随访时间6～10个月，平均7.3个月。随访内容包括术后骨折愈合情况、内固定情况、使用Broberg-Morrey肘部骨折疗效评分系统评价随访结束时肘关节的功能情况。

2 结 果

本组49例患者均顺利完成手术，治疗及随访期间无一例患者发生感染、断钉断板、螺钉松动。直至随访结束，未发生神经损伤、骨折不愈合及桡骨小头坏死等并发症。所有病例术后均获得随访，随访时间为6～23个月，平均(12.4±4.7)个月。Mason Ⅱ型21例，其中Herbert螺钉固定16例，钢板固定5例；Ⅲ型28例，其中Herbert螺钉固定2例，钢板固定21例，钢板+Herbert螺钉固定5例。根据随访记录及影像学检查，骨折均在2～4个月达到骨性愈合，平均2.7个月，骨折分型间差异无统计学意义。根据Broberg-Morrey肘部疗效评分系统评分，所有病例中优29例，良16例，可4例，优良率91.84%。其中Mason Ⅱ型优14例，良6例，可1例，优良率95.24%；Mason Ⅲ型优15例，良10例，可3例，优良率89.29%。各骨折分型间的功能评分差异无统计学意义。

3 讨 论

3.1 桡骨头骨折内固定手术的适应证 桡骨头骨折的治疗目前存在争议，如Paschos等[4]认为骨折移位大于4 mm或成角大于30°需要通过手术治疗获得满意疗效，而Akesson等[5]认为桡骨头骨折2～5 mm的移位不会影响肘关节功能，保守治疗可以取得良好的临床效果。有学者认为对于非常粉碎的桡骨头骨折，勉强内固定治疗疗效欠佳，将其切除也是一种有效与可行的选择[6]。由此可见对Mason Ⅱ型是否需要手术，Mason Ⅲ型应该采取何种手术，临床和学术界都存在较大的分歧。本研究中：a)Mason Ⅱ型患者因为得到了坚强有效的内固定，术后第2天就能在专业的康复指导下进行屈伸肘关节及前臂旋转功能的锻炼。因此，我们认为Mason Ⅱ型骨折，移位超过2 mm，手术治疗能提供坚强有效的内固定，恢复了肘关节的稳定性，帮助患者早期进行无痛的功能锻炼。b)Mason Ⅲ型我们根据不同骨折类型及骨折线波及程度采取不同的手术方式，配合积极地康复计划，临床疗效满意。因此，我们认为临床上骨折粉碎的程度个人认识不一致，对于“无法重建”的标准界定也十分模糊，不管是桡骨头切除还是桡骨头置换都需要慎重。Mason Ⅲ型骨折充分术前准备，特别是CT重建，对骨折进行全方面了解后，通过手术医生的经验和技巧，借助目前比较成熟的内固定材料，多数骨折都能得到良好的临床疗效。

3.2 桡骨头骨折内固定手术治疗的注意事项 治疗桡骨头骨折，当以维持肘关节稳定性，减少并发症，恢复肘关节功能为最终目的。内固定手术仅仅是作为一个治疗手段，实际临床中要综合考虑骨折类型及合并损伤，运用多种方法解决病痛。经过多年的临床经验，对于内固定手术我们认为：a)桡骨头骨折常合并有其他肘关节损伤，术前要全面体格检查及影像学评估，综合考虑，制定治疗方案。b)内固定物要安放在“安全区”(上尺桡关节外侧不与尺骨切迹相接触的部位，描述为：前臂中立位，桡骨茎突和Lister’s结节之间的投影区域)[7]。术中确认“安全性”存在一定的困难，我们建议术中放置钢板时将前臂尽可能旋后，安放时多方位旋转活动肘关节，确认内固定物的安放位置不影响桡骨头活动。c)坚强的内固定，为肘关节提供了足够的稳定性，早期有计划的康复锻炼对消肿、恢复肘关节的功能非常有帮助。

[1]邱贵兴.骨科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2010：151.

[2]王欣，梅炯，程黎明，等.桡骨头骨折的研究进展[J].中华骨科杂志，2014，34(7)：783-789.

[3]罗亚平，常小波，王勤业，等.切开复位微型钢板内固定治疗MasonⅡ型桡骨小头骨折[J].国际骨科学杂志，2014，35(3)：199-200.

[4]Paschos NK，Mitsionis GI，Vailiadis HS，et al.Comparison of early mobilization protocols in radial head fractures[J].J Orthop Trauma，2013，27(3)：134-139.

[5]Akesson T，Herbertsson P，Josefsson PC，et al.Primary non-operative treatment of moderately displaced twopart ractures of the radial head[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(9)：1909-1914.

[6]Antuna SA，Sanchez-Marquez JM，Barco R.Longterm results of radial head resection following isolated radial head fractures in patients younger than forty years old[J].J Bone Joint Surg(Am)，2010，92(3)：558-566.

[7]Caputo AE，Mazzocca AD，Santoro VM.The non-articulating portion of the radial head：anatomic and clinical correlations for internal fixation[J].J Hand Surg Am，1998，23(6)：1082-1090.

1008-5572(2017)01-0063-03

常小波，汤峰，王勤业，等.手术内固定治疗Mason Ⅱ、Ⅲ型桡骨头骨折[J].实用骨科杂志，2017，23(1)：63-65.

R683.41

B

2016-06-10

常小波(1979- )，男，主治医师，上海市嘉定区南翔医院骨科，201802。