掌长肌联合带线锚钉治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的疗效

王庆祥，郭建恩，曾淳

(广东省东莞市人民医院骨科，广东 东莞 523000)

掌长肌联合带线锚钉治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的疗效

王庆祥，郭建恩，曾淳

(广东省东莞市人民医院骨科，广东 东莞 523000)

目的 分析掌长肌重建喙锁韧带联合带线锚钉治疗肩锁关节脱位的临床疗效。方法 2011年3月至2014年3月，采用自体掌长肌重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位患者51例，男39例，女12例；年龄19～53岁，平均(35.4±14.6)岁。采用Rockwood肩关节功能评分及视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估临床疗效，肩锁间距及喙锁间距评估复位丢失情况。结果 所有患者均获得随访，时间12～48个月，平均(19.6±7.8)个月。手术时间65～110 min，平均(84.9±11.7)min；出血量165～350 mL，平均(219.9±57.6)mL；住院时间6～11 d，平均(8.3±2.9)d。肩锁间距由术前6～10 mm，平均(7.8±2.6)mm，降低到术后即刻的2～4 mm，平均(3.3±1.2)mm，末次随访时的2～5mm，平均(3.5±1.5)mm；喙锁间距由术前13～21 mm，平均(16.1±2.6)mm，降低到术后即刻的4～9 mm，平均为(6.7±2.2)mm，末次随访时的4～9 mm，平均(6.9±3.1)mm。末次随访时Rockwood肩关节功能评分为11～15分，平均(12.3±2.4)分；其中优22例，良26例，优良率94.1%。VAS评分为0～5分，平均(2.4±0.8)分。结论 采用掌长肌重建喙锁韧带联合带线锚钉治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位，临床疗效满意，能够有效维持复位效果。

肩锁关节；脱位；韧带；重建外科手术

肩锁关节脱位约占肩关节损伤的12%，由直接或间接暴力引起[1]，可发生于所有人群，常由车祸伤、运动伤、跌伤等引起[1-2]。临床上常根据损伤程度采用Rockwood分型，对于Rockwood Ⅰ、Ⅱ型损伤，可采用保守治疗，但对Rockwood Ⅲ、Ⅳ型损伤常需要手术治疗。目前治疗肩锁关节脱位的手术方式众多，但是对于肩锁关节脱位最佳治疗方法，学术界还未形成共识。锁骨钩钢板是最为常用的治疗方法，疗效也较为满意，但患者术后常出现慢性疼痛、感染、肩锁关节退变性骨关节炎、肩峰碰撞、肩峰侵蚀和内固定取出后再脱位等并发症[3-4]。对于Rockwood Ⅲ、Ⅳ型肩锁关节脱位的患者，有效重建喙锁韧带是防治术后再发脱位的关键，我科在治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位时，注重喙锁韧带的重建，并采用掌长肌重建喙锁韧带联合带线锚钉治疗，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年3月至2014年3月，我科共收治51例Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者，其中男39例，女12例；年龄19～53岁，平均(35.4±14.6)岁。损伤机制：交通事故伤25例，摔伤18例，高处坠落伤8例；外伤至手术时间为2～9 d，平均(4.9±3.1)d。

1.2 手术方法 先取患肢同侧掌长肌，颈丛+臂丛麻醉，患者取仰卧位，肩部垫高，于腕横纹处作1 cm长的横形切口，显露掌长肌并切断，采用取腱器分离掌长肌。于腕部上方预定切断肌腱的位置作出一个长约1 cm的横形切口，挑出掌长肌肌腱切断，再用肌腱取出器截取长10 cm的肌腱备用，缝合包扎切口。仔细去除掌长肌上的肌肉纤维，用不可吸收线编织缝合肌腱两端，用生理盐水纱布覆盖备用。再行肩锁关节手术，以喙突为中心作长约5 cm的横形切口，显露肩锁关节及喙突，修整喙锁韧带及喙突，在喙突基底部钻一与肌腱直径相似的孔，将肌腱穿过此孔备用；向喙突基底部置入2枚直径为5.0 mm带线锚钉，在喙锁韧带锁骨附着点处钻2个与肌腱直径相似的孔，将锚钉尾线和肌腱穿过此孔并复位肩锁关节，收紧肌腱及锚钉尾线打结至牢固。活动上肢，复位满意后逐层关闭切口。

1.3 术后处理 颈腕吊带将患肢悬吊6周，期间可被动活动肩关节，主动活动肘关节及腕关节。6周后逐渐开始行全关节的主动活动。

1.4 随访及疗效评估 出院后3个月内，每月来院随访1次，6个月、1年随访1次，以后每年随访1次。采用Rockwood肩关节功能评分评估肩关节功能，总分15分，优：大于等于13分，良：10～12分，可：7～9分，差：小于等于7分；同时采用VAS评估肩部疼痛情况。肩关节正位X线片检查测量肩锁间距及喙锁间距，以评估复位丢失情况。

2 结 果

所有患者均获得随访，时间12～48个月，平均(19.6±7.8)个月。手术时间65～110 min，平均(84.9±11.7)min；出血量165～350 mL，平均(219.9±57.6)mL；住院时间6～11 d，平均(8.3±2.9)d。肩锁间距由术前6～10 mm，平均为(7.8±2.6)mm，降低到术后即刻2～4 mm，平均(3.3±1.2)mm，末次随访时为2～5 mm，平均(3.5±1.5)mm。喙锁间距由术前13～21 mm，平均(16.1±2.6)mm，降低到术后即刻的4～9 mm，平均(6.7±2.2)mm，末次随访时为4～9 mm，平均(6.9±3.1)mm。末次随访时Rockwood肩关节功能评分为11～15分，平均(12.3±2.4)分；其中优22例，良26例，优良率94.1%。VAS评分为0～5分，平均(2.4±0.8)分。无一例患者出现腕部不适、肩锁关节脱位复发、锁骨和喙突骨折。典型病例为一45岁男性患者，术前X线片示Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位，采用掌长肌重建喙锁韧带联合带线锚钉治疗，术后肩关节完全复位，术后1年随访肩关节复位无丢失。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前正位X线片示Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位

图2 术后正位X线片示Rockwood Ⅲ型肩关节完全复位

图3 术后1年随访时X线片示肩关节复位无丢失

3 讨 论

3.1 修复喙锁韧带的优点 喙锁韧带是维持肩锁关节垂直方向的重要结构，断裂后锁骨外侧端将向上方移位，形成肩锁关节脱位，同时常伴肩锁韧带、三角肌及斜方肌锁骨附着点的撕裂，常需要手术复位固定肩锁关节，但是是否需要修复喙锁韧带以及采用何种方法修复，目前尚存争议。一些学者认为喙锁韧带在肩锁关节复位后，可通过瘢痕愈合，无需修复，临床疗效满意[5-6]。但更多的学者认为不修复喙锁韧带会导致在内固定去除后肩锁关节复位丢失，甚至再次脱位，故需要修复[7-8]。本组患者采用自体掌长肌重建喙锁韧带治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位，临床疗效满意，通过术后19.6个月的随访，复位丢失0.6 mm，说明重建喙锁韧带有利于恢复喙锁韧带的功能，可以有效防止术后复位丢失。

3.2 取掌长肌重建喙锁韧带的优点 目前存在多种重建喙锁韧带的材料，如髂胫束、半腱肌及异体肌腱[7，9]。但这些方法常需要另作切口和麻醉，给患者带来一定的不便，或产生额外费用及可能的排斥反应。而掌长肌对腕关节功能几乎无影响，因此被多数学者用于移植重建其他韧带；同时取同侧掌长肌，可在同一麻醉、同一体位下进行，切口微创，无不良并发症，且在愈合的过程中不会产生排斥反应影响切口愈合。本组患者无一例出现切口并发症，也无一例患者反映腕部不适。

3.3 带线锚钉固定的优缺点 肩锁关节脱位治疗目的是复位脱位的关节，恢复其稳定性及损伤前的功能。重建喙锁韧带时，需要提供一个相对稳定的肩锁关节，使喙锁韧带获得良好的愈合环境。目前存在的固定方式包括克氏针、锁骨钩钢板固定、双Endobutton带袢钢板固定、喙锁间拉力螺钉固定等[10-11]。但有学者报道，由于肩锁关节是微动关节，克氏针固定术后易出现松动、断裂甚至脱出移位，且限制肩锁关节微动，破坏纤维软骨盘及关节面，易导致创伤性关节炎及晚期疼痛[12]。同理喙锁间拉力螺钉也限制了肩锁关节微动，术后也易出现螺钉断裂、松动等并发症。锁骨钩钢板尽管没有限制肩锁关节微动，且术后可即刻获得满意的复位，为软组织及喙锁韧带愈合提供良好环境，但后期常引起患者肩部疼痛、肩峰撞击而限制肩关节的外展，部分患者还因锁骨钩对其上肩峰的压迫出现骨吸收现象[13-14]。

不同于螺钉及克氏针固定，带线锚钉属于动态固定，对肩锁关节面及肩峰不产生不良影响，最大限度的维持肩关节功能，且创伤小、手术时间短及出血少，无需二次手术去除内固定。本组患者手术时间84.9 min，出血量219.9 mL，末次随访时肩关节功能优良率94.1%，VAS评分为2.4分，无一例患者需要再次手术。尽管双Endobutton带袢钢板也属于动态固定，但是带线锚钉的手术创伤更小，有利于患者早期恢复，而双Endobutton带袢钢板技术要求较高，术中需要对锁骨骨道的精确选取、制备、测量以及需要选择合适的带袢钢板袢长度、术中翻袢等，增加手术时间和创伤[15]。

综上所述，采用掌长肌重建喙锁韧带联合带线锚钉治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位，临床疗效满意，手术创伤小，有效防止术后肩锁关节复位丢失。

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1008-5572(2017)01-0068-03

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2016-06-07

王庆祥(1981- )，男，副主任医师，广东省东莞市人民医院骨科，523000。