尤瑞克林治疗超出溶栓时间窗急性脑梗死的临床疗效观察

曹志勇，丁 妹，凌卓敏，李 燕，朱向阳，黄怀宇

尤瑞克林治疗超出溶栓时间窗急性脑梗死的临床疗效观察

曹志勇，丁 妹，凌卓敏，李 燕，朱向阳，黄怀宇

目的 观察应用开放侧支循环药物尤瑞克林治疗超出溶栓时间窗(发病时间大于6 h)急性脑梗死的临床疗效。方法 选择2013年6月—2015年6月我院神经内科住院的急性脑梗死病人158例，均经头颅CT或MRI证实，分为应用尤瑞克林治疗组(58例)及应用常规治疗对照组(100例)，按照英国牛津郡社区脑卒中项目(OCSP)分型，将病人分为完全性前循环梗死(TACI)、部分前循环梗死(PACI)、腔隙性梗死(LACI)、后循环梗死(POCI)，治疗前及治疗14 d均应用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)，日常生活能力量表(ADL)评估病人神经功能缺损状况及Barthel指数。应用经颅多普勒超声(TCD)评估两组治疗14 d后脑侧支循环情况，观察药物副作用及不良反应。结果 尤瑞克林组在改善神经功能缺损及日常生活能力方面效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。不同分型急性脑梗死病人，尤瑞克林组PACI、POCI、LACI组在改善神经功能缺损状况及Barthel指数优于对照组(P<0.05)；TCD评估治疗后尤瑞克林组脑侧支循环开放优于对照组(P<0.0.5)；尤瑞克林组治疗组未发现严重不良反应。结论 超出溶栓时间窗的急性脑梗死病人应用开放侧支循环药物尤瑞克林能改善病人神经功能缺损症状和日常生活能力。

脑梗死；尤瑞克林；侧支循环；美国国立卫生研究院卒中量表；日常生活能力量表；神经功能缺损状况；Barthel指数

目前，脑血管病已成为我国居民致死率第一位疾病，同时也是致残率居首位的疾病，其中缺血性脑卒中在脑血管病所占比例达70%。国内外关于缺血性脑卒中的治疗指南，均指明在发病3 h或3 h～4.5 h内推荐尽快给予静脉rt-PA溶栓治疗。而超出溶栓时间窗或无条件静脉溶栓治疗病人，可考虑予以抗血小板聚集、降纤、扩容、改善脑循环、抗凝等治疗方案[1]。

尤瑞克林主要成分为人尿激肽原酶，是从新鲜人尿中提取精制的一种由238个氨基酸组成的糖蛋白[2]。临床研究显示，尤瑞克林可扩张缺血区域小血管，有利于帮助开放侧支循环，改善神经功能缺损症状[3]。由于病人对缺血性脑卒中认识不足，就诊时较多病人已超出溶栓时间窗。本研究观察尤瑞克林对不同分型缺血性脑卒中病人的有效性和安全性，进一步评价尤瑞克林治疗超出溶栓时间窗急性脑梗死的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年6月—2015年6月南通大学第二附属医院神经内科住院的急性脑梗死病人158例，年龄50岁～79岁，男88例，女70例。入选标准：符合1995年第四届全国脑血管病会议对急性脑梗死的诊断标准；发病6 h～72 h内入院，超出溶栓时间窗；经头颅CT或MRI证实；首次发病脑梗死，无严重意识障碍；经医院伦理委员会批准并由病人或家属签署知情同意书。排除标准：严重肾、肝疾病；严重呼吸、循环衰竭；恶性肿瘤疾病；凝血功能异常，存在出血风险；认知功能障碍、痴呆、精神异常；各种原因导致不能配合完成本研究。

1.2 研究方法 入选病人分为应用尤瑞克林组及采用常规治疗对照组，按照英国牛津郡社区脑卒中项目(Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP)分型，将病人分为完全性前循环梗死(TACI)、部分前循环梗死(PACI)、腔隙性梗死(LACI)、后循环梗死(POCI)。所有入选病人均予以抗血小板聚集、他汀、依达拉奉等药物，尤瑞克林组予以0.15PNA加入0.9%氯化钠注射液100 mL，每日1次，1 h内输注完毕，治疗周期14 d。

1.3 评估方法 病人在入院前及治疗后14 d均行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)，日常生活能力量表(ADL)及Barther指数。治疗后14 d，应用经颅多普勒超声(TCD)评估侧支循环情况，观察药物治疗期间相关副作用及不良反应。

1.4 侧支循环评估方法及标准 采用德国DWL公司的Embo-dop型经颅多普勒超声(2 MHz探头)及颈总动脉压迫法评估尤瑞克林组前交通侧支循环(ACoA)、后交通侧支循环(PCoA)、眼动脉侧支循环、软脑膜侧支循环开放情况。参照相关研究[4-6]，ACoA开放标准：同侧大脑前动脉平均血流速度大于对侧大脑中动脉平均血流速度，同侧大脑前动脉血流反向，压迫同侧颈总动脉，同侧大脑前动脉反向血流减慢；PCoA开放标准：同侧大脑后动脉的平均血流速度大于对侧大脑中动脉平均血流速度，压迫同侧颈总动脉，同侧大脑后动脉平均血流速度大于20%；眼动脉侧支循环开放：病变侧眼动脉、滑车上动脉血流反向，血流阻力减低，压迫同侧颈总动脉，滑车上动脉血流下降；软脑膜侧支循环开放：同侧大脑前动脉交通前段或大脑后动脉血流速度代偿性增快(高于对侧>35%)，血流方向无改变。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组病人在性别、年龄、OCSP分型、NIHSS评分、BI指数等方面无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组各型脑梗死NIHSS、ADL比较 尤瑞克林治疗组TACI、PACI、LACI、POCI在治疗后14 d的NIHSS评分和BI评分方面均优于治疗前(P<0.05)。尤瑞克林组和对照组比较，治疗前两组TACI、PACI、LACI、POCI在NIHSS评分和BI评分方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后14 d两组PACI、LACI、POCI在NIHSS评分和BI评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而治疗后14 d两组TACI在NIHSS评分和BI评分方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组各型脑梗死NIHSS、ADL比较(±s) 分

2.3 两组侧支循环形成情况比较 治疗后14 d应用TCD进行评估，与对照组比较，尤瑞克林治疗组侧支循环开通情况明显占优，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组侧支循环形成情况比较 例(%)

2.4 不良反应 尤瑞克林治疗前后比较病人血常规、肝肾功能、凝血分析等，未发现明显异常；治疗前后通过头颅影像学检查，未发现颅内出血事件；尤瑞克林与血管紧张素受体抑制剂合用会出现协同降压作用，故排除治疗前24 h内服用血管紧张素受体抑制剂的病人。

3 讨 论

急性脑梗死是由于各种原因脑局部血液中断所致局部脑组织缺血、缺氧发生坏死，出现一系列与之相关的神经功能缺损。急性脑梗死治疗指南中，目前明确的是溶栓时间窗内的溶栓治疗。然而，受限于病人及家属对疾病认识程度及不同地区医疗水平差异，较多病人到达医院时间已超出溶栓时间窗(发病时间大于6 h)，因此如何有效治疗，成为减少病人死亡率、致残率的关键。急性期脑梗死治疗主要包括挽救局部脑缺血中心、坏死区周围的缺血半暗带和针对缺血脑组织的一系列脑保护措施，其中挽救缺血半暗带是治疗的主要目的[7]。由于缺血半暗带证实存在侧支循环，因此理论上应用开通侧支循环药物，恢复缺血脑组织的血液供应，可减少脑组织损伤。脑部侧支循环是指大脑供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管(侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿[8-11]。国内外研究发现，良好的侧支循环可减少梗死灶面积，改善预后，降低复发风险，侧支循环情况与缺血性脑血管病预后密切相关，是判断卒中预后的独立预测因素之一。目前认为侧支循环分为3级，1级侧支循环主要为前交通侧支循环和后交通侧支循环；2级侧支循环主要为眼动脉和软脑膜侧支循环；3级侧支循环主要指新生血管[12-14]。侧支循环的建立取决于血管闭塞速度及血管自身管径的大小，急性大血管闭塞时，侧支循环无法及时建立，故梗死区域较大，坏死严重。随着影像学及其他评估手段进步，对侧支循环认识逐步加深，但开通侧支循环方面处于研究探索阶段，主要有直接干预开通法，如颅外-颅内动脉旁路移植术；而间接开通干预方法包括体外反搏术、提高系统血压、药物治疗等。

尤瑞克林具有扩张缺血区域小血管作用，研究证实其有利于开放侧支循环。目前尤瑞克林研究多针对前循环及不同病因所致脑梗死。本研究采用OCSP分型，将入组病人分为完全前循环梗死、部分前循环梗死、腔隙性梗死、后循环梗死等4个类型，观察尤瑞克林对不同受累血管所致梗死的具体疗效。通过分析治疗前及治疗后14 d病人的神经功能缺损状况及日常生活能力等，结果显示尤瑞克林治疗组中的PACI、LACI、POCI在NIHSS评分及BI指数等方面均高于对照组；而尤瑞克林TACI组与对照组治疗差异无统计学意义。

侧支循环开通情况评估方法有DSA检查、CTA检查、MRA检查及经颅多普勒超声检查(TCD)等，有研究显示，TCD评价前循环敏感性为95%，特异性为100%；评价后循环敏感性为87%，特异性为95%[15]。本研究应用TCD评估两组病人治疗后14 d侧支循环开通情况，与对照组比较，尤瑞克林组侧支循环开通优于对照组，差异有统计学意义。

通过观察药物安全性，未发现明显不良反应。因此，认为尤瑞克林治疗轻中度急性脑梗死方面疗效显著，且安全可靠，其作用机制可能为开通脑缺血区域的侧支循环，扩张血管，以达到增加脑缺血部位脑血流量目的，从而改善脑梗死病人预后，减少病人致残、致死率。由于本研究样本较少，且受限于观察时间，对病人的长期预后也缺乏观察，将扩大样本量，结合脑梗死不同病因，进一步评价侧支循环等方面进行研究。

综上所述，尤瑞克林具有促进侧支循环建立、恢复缺血区灌流，从而达到减少神经细胞损伤，改善病人预后的作用，且安全有效。

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(本文编辑薛妮)

南通大学第二附属医院(江苏南通 226000)，E-mail：caoyong2011@sina.cn

引用信息：曹志勇，丁妹，凌卓敏，等.尤瑞克林治疗超出溶栓时间窗急性脑梗死的临床疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(2)：239-241.

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.02.038

1672-1349(2017)02-0239-03

2016-04-25)