急性冠脉综合征临床路径实施疗效分析

赵彩虹，郭庆峰

·经验交流·

急性冠脉综合征临床路径实施疗效分析

赵彩虹，郭庆峰

目的 通过实施急性冠脉综合征(ACS)临床路径(CPACS-3)管理，持续改进诊疗质量，合理利用有限的医疗资源，使病人最大获益。方法 收集我院2009年9月—2011年9月ACS病人86例作为执行路径前病例；执行路径干预后连续收集2011年10月—2014年9月ACS病例267例，根据卫生部急性冠脉综合征临床路径研究(CPACS-3)，将临床路径表单附在病历中，对关键诊治环节进行干预，比较实施路径前后诊治疗效。结果 实施路径后入院心电图检查时间较实施前明显缩短，实施路径后入院后溶栓时间较实施前明显提前，实施路径后介入比例较入院前明显提高，实施路径后补救PCI例数较入院前明显提高，实施路径后不良事件发生率明显降低。结论 通过临床路径干预争取ACS病人接受心电图检查及溶栓的最佳时机，减少ACS病人的住院天数，提高ACS病人接受PCI的比例，降低ACS病人不良事件发生，改善预后。

急性冠脉综合征；临床路径；实施疗效

急性冠脉综合征(ACS)主要以冠状动脉粥样硬化斑块破溃、血小板聚集、血栓形成等引起的冠脉血流下降，进一步导致急性心肌缺血的一组临床综合征，包括急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)。为使ACS病人得到及时、安全、有效、经济诊治，美国心脏病学学会和美国心脏协会及我国心血管病学会不断对急性冠脉综合征诊治指南进行研究更新。ACS病人诊断和治疗与循证医学实践存在较大差距，尤其是偏远山区ACS病人缺乏统一可行的诊疗方案。本研究旨在通过实施ACS的临床路径，探讨合理的诊疗途径与流程，以利用有限的医疗资源，提高偏远地区ACS病人的诊疗质量，改善预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以我院心内科ACS住院病人为研究对象，收集实施路径前病例86例和连续收集实施路径后病例267例。

1.2 方法 2009年9月—2011年9月我院急性冠脉综合病人的诊治情况进行调查，收集数据，作为执行路径前资料。2011年10月—2014年9月按照卫生部ACS临床路径研究(CPACS-3)项目要求干预，并将临床路径表单附在病历中，按路径表单诊疗步骤实施诊治，病人出院时将入选病人相关数据进行收集记录分析。

2 结 果

2.1 研究对象一般资料比较 实施路径前录入病例86例，STEMI病人23例，NSTEMI病人7例，不稳定型心绞痛病人56例；实施路径干预后共录入病例267例，STEMI病人64例，NSTEMI病人16例，不稳定型心绞痛病人187例。执行路径前后两组数据在性别、年龄、危险因素(血压、血糖、血脂、吸烟史、卒中史)等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 研究对象一般资料比较

2.2 心电图检查比较 干预前组和干预后组病人入院10 min内完善心电图检查比较，临床路径干预后较干预前升高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 心电图检查比较 例(%)

2.3 急性心肌梗死溶栓时间比较 实施路径后心电图检查时间较实施前明显提前，差异有统计学意义(P<0.05)，实施路径后溶栓时间明显提前(P<0.05)。详见表3。

表3 急性心肌梗死溶栓时间比较(±s) min

2.4 干预前后补救PCI例数和不良事件比较 实施临床路径干预后较干预前补救PCI例数明显增加，不良事件发生明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 干预前后补救PCI例数和不良事件比较 例(%)

2.5 干预前后治疗药物比较 ACS治疗药物方面，临床路径干预后ACEI/ARB及四联用药的比例明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 干预前后治疗药物比较 (%)

3 讨 论

冠心病是目前发达国家人口的主要死亡原因，研究显示，全世界每年至少数十万人死于急性冠心病[3-4]，我国有逐年增加趋势。ACS造成的经济负担渐趋增高[5]。ACS病人早期预测、及早救治及救治流程不规范是造成ACS病人致死、致残率增高主要因素[6]。因此，规范的ACS诊疗策略势在必行。

“中国急性冠脉综合征临床路径研究”第一阶段(CPACS-1)很多方面明确我国多数医院对ACS病人诊治和管理与国际先进标准与指南尚有明显差距[7]。“中国急性冠脉综合征临床路径研究”第二阶段(CPACS-2)研究结果显示，临床路径干预对病人出院后药物依从性无显著提高，对ACS不良事件发生及急救时间缩短无明显改善。中国乔治健康研究所武阳丰教授指出，我国ACS诊治与指南间存在较大差距，二级医院表现最明显[8]。ACS临床路径研究第三阶段(CPACS-3)主要为规范资源相对匮乏的二级医院对ACS病人诊疗质量，进一步缩短ACS的救治时间，减少ACS病人住院期间不良事件发生，及出院后服用药物的依从性。

我院地理偏僻，向距离最近的市级三甲医院转诊最快2 h，且ACS介入资源缺乏，及早诊断与治疗ACS显得尤为重要，故被纳入卫生部CPACS-3研究项目协作单位。我院严格按照CPACS-3路径实施诊疗。本研究旨在对路径实施效果进行分析评价，以探讨ACS诊疗的最佳时机和手段。本研究显示，实施临床路径干预后，入院10 min内行心电图检查比例明显提高，出院后行PCI介入检查比例提高，入院后心血管不良事件发生率较实施路径前明显降低，急性心肌梗死溶栓比例较实施路径前明显提高，溶栓时间较实施路径前明显提前，用药比例明显规范，与本文研究结果一致[9]。

通过临床路径实施，使ACS检查和治疗更具及时性和针对性，医生对ACS指南依从性提高，医疗资源利用趋于合理[10]，偏远无介入资源医院不能尽早实施PCI，通过实施路径，可尽早进行溶栓，减少心肌损伤，获得再灌注治疗。

[1] 魏红蕾，吕探云，陈霞.临床路径在我国冠状动脉粥样硬化性心脏病诊疗、护理中的应用[J].解放军护理杂志，2008，25(11B)：32-33.

[2] 韩凌，陆孝琴，杜雪平，等.冠心病专科临床路径使用情况评价[J].中国全科医学，2006，9(5)：392-394.

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[4 ] Murray CJ，Lopez AD.Alternative projections of mortality and disability by canse 1990-2020：global burden of disease study[J].Lancet，1997，349(24)：1498-1504.

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[6] 中国冠心病二级预防架桥工程研究协作组．中国31省市ST段抬高急件冠状动脉综合征住院患者治疗现状分析[J]．北京大学学报，2011，43(3)：440-444．

[7] 汪春丽.我国正式启动“急性冠状动脉综合征临床路径研究”项目[J].中华医学信息导报，2011，26(15)：19.

[8] 严金川.实施区域化协同救治是未来中国急性冠状动脉综合征救治的必由之路[J].中国动脉硬化杂志，2013，21(11)：961-963.

[9] 拓文，杜敏.实施临床路径干预对急性冠脉综合症临床疗效观察[J].中国介入心脏病学杂志，2011，19(6)：339-343.

[10] Wojner AM.Outcome management：Applications to clinical practice[M].St Louis：Mosby Publisher，2001：1.

(本文编辑薛妮)

山西省沁源县人民医院(山西沁源 046500)，E-mail：guoqf.524@163.com

引用信息：赵彩虹，郭庆峰.急性冠脉综合征临床路径实施疗效分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(2)：248-250.

R542.2 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.02.041

1672-1349(2017)02-0248-03

2016-10-06)