2013～2015年乌鲁木齐市耐多药结核病就诊延迟现况与影响因素分析*

杨建东，陈阳贵，马丽，张为胜，吐逊古·吾拉英，芮宝玲

（1.新疆医科大学公共卫学院流行病与卫生统计学教研室，新疆乌鲁木齐市830054；2.新疆乌鲁木齐市疾病预防控制中心结核病防治科，新疆乌鲁木齐市830026）

2013～2015年乌鲁木齐市耐多药结核病就诊延迟现况与影响因素分析*

杨建东1，陈阳贵2，马丽2，张为胜2，吐逊古·吾拉英2，芮宝玲2

（1.新疆医科大学公共卫学院流行病与卫生统计学教研室，新疆乌鲁木齐市830054；2.新疆乌鲁木齐市疾病预防控制中心结核病防治科，新疆乌鲁木齐市830026）

目的通过对2013～2015年乌鲁木齐市耐多药结核病患者病案信息的分析，了解该市耐多药结核病就诊延迟现状及影响因素，为降低耐多药结核病就诊延迟率提供理论依据。方法收集2013年1月1日-2015年12月31日乌鲁木齐市耐多药结核病患者病案信息，并分析该类患者就诊延迟现状及影响因素。影响因素分析采用χ2检验、秩和检验及Fisher确切概率法。结果就诊延迟中位延迟时间为31 d，（P25-P75）为（28.00～83.75）d；最大延迟时间为378 d，最小延迟时间为4 d。3年期间耐多药结核病患者就诊延迟比例无趋势性变化（χ2=1.311，P=0.252）。治疗结局以治愈比重最大，其次为失访及死亡。影响因素除HIV检查结果差异有统计学意义外（Z=3.082，P=0.002），性别、年龄、民族、职业、人口类型、患者来源等11种因素差异均无统计学意义（P＞0.05）；HIV检查结果呈阳性的患者耐多药结核病就诊延迟率较HIV检查结果阴性的患者低；就诊延迟患者完成治疗情况较未就诊延迟者差（P=0.035）。结论该市目前耐多药结核病存在就诊延迟现象，且就诊延迟率较高（66.667％）；今后应加大管理力度，变被动监测为主动监测；同时加大对普通人群（至少是耐多药结核病易感人群）的结核病筛查力度，以便早期发现耐多药结核病患者，降低该市耐多药结核病就诊延迟率，严防耐多药结核病就诊延迟现象的反弹。

耐多药；结核病；就诊延迟；延迟现况；影响因素

结核病患者所携带的结核分枝杆菌经体外药物敏感性试验证明，同时对异烟肼和利福平两种抗结核药物耐药，称其为耐多药结核病[1]。异烟肼和利福平是目前主要的抗结核药物，若产生耐药，则对结核病的治疗极为不利。耐多药结核病的出现使得全球结核病疫情再次进入紧急状态。据WHO最新报道，目前我国结核病疫情负担已经从过去的全球第2位下降至第3位。然而耐多药结核病疫情负担却依然不容乐观[1]。二级预防是耐多药结核病（尤其是活动性耐多药结核病）防控中的关键环节，这直接关系到患者的预后以及健康人群被感染的风险，但当前在大多数发展中国家就诊延迟现象较为普遍，致使患者病情加重，同时也增大了耐多药结核病向周围健康人群传播的概率[2]。本研究正是通过对2013～2015年乌鲁木齐市耐多药结核病患者病案信息的分析，了解该市耐多药结核病就诊延迟现状及影响因素，为降低就诊延迟率提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

耐多药结核病患者名单来源于乌鲁木齐市疾病预防控制中心国家级结核病参比实验室；病案信息来源于“中国疾病预防控制信息系统-结核病专报子系统”。

1.2 就诊延迟定义

就诊延迟指结核病患者本次症状首发日期与本次首诊日期之间的时间间隔，通常将时间间隔＞14 d定义为就诊延迟[3]。

1.3 研究方法

通过查询乌鲁木齐市疾病预防控制中心国家级结核病参比实验室药物敏感性实验结果，提取2013年1月1日-2015年12月31日乌鲁木齐市耐多药结核病患者名单。将该名单与此期间各结核病防治机构经“中国疾病预防控制信息系统-结核病专报子系统”上报的患者进行匹配，获得包括性别、年龄、民族、职业、人口类型、患者来源等12种信息在内的病案信息。

1.4 统计学方法

采用Stata 12.0统计学软件进行数据分析，满足条件的计量资料统计描述采用均数±标准差（±s）表示，不满足条件的则采用M（P25-P75）表示；计数资料统计描述采用率，影响因素分析采用χ2检验、秩和检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共收集到2013～2015年乌鲁木齐市全市耐多药结核病患者42例。其中涂阳患者38例，涂阴患者4例，初治25例，复治17例；男女比为2.818∶1.000；年龄主要集中于青年组（≤44岁），占59.523％；民族主要以汉族和维吾尔族为主。42例耐多药结核病患者中无就诊延迟者14例，就诊延迟者28例，就诊延迟率为66.667％（28/42）。其中就诊延迟与非延迟患者首发症状出现时间与首诊时间间隔＞30 d者分别为20和0例，≤30 d者分别为8和14例；中位间隔时间分别为45和7 d；最小间隔时间分别为18和0 d,最大间隔时间分别为392和11 d。就诊延迟患者中延迟天数≤30 d者为12例，＞30 d者为16例；中位延迟时间为31 d，最小延迟时间为4 d，最大延迟时间为378 d。见表1。

2.2 延迟趋势

2013～2015年该市耐多药结核病患者就诊延迟率分别为88.889％、58.824％和62.500％，就诊延迟时间中位数分别56.0、87.5和29.5 d。耐多药结核病患者就诊延迟总体呈下降趋势，但经趋势性χ2检验后，发现并没有呈现出下降或上升趋势（χ2= 1.311，P=0.252）。见表2。

2.3 治疗与转归

28例就诊延迟耐多药患者中拒绝接受治疗的2例，接受治疗的26例。接受治疗的患者中治疗结局以治愈所占比例最大，为67.857％；完成治疗和治疗失败所占比例最小，为3.571％。除结局为其他外，失访及死亡所占比例仅次于治愈，为7.143％。14例未就诊延迟耐多药患者中拒绝接受治疗的0例，接受治疗的14例。接受治疗的患者中治疗结局以治愈所占比例最大，为50％；拒绝治疗和失访及死亡所占比例最小，均为0。就诊延迟与未就诊延迟患者治疗转归比较，除完成治疗两组间差异有统计学意义（P=0.035），其余差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 耐多药结核病患者首发症状出现时间与首诊时间间隔状况

表228 例就诊延迟耐多药结核病患者趋势性检验

表32013 ～2015年乌鲁木齐市就诊延迟耐多药结核病患者治疗与转归情况

2.4 影响因素

以无就诊延迟的耐多药结核病患者作为对照组，对性别、年龄、民族、职业、人口类型、患者来源等12种因素进行分析。分析结果表明，除HIV检查结果对耐多药结核病患者就诊延迟有影响外（Z= 3.082，P=0.002），其余各因素两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。进一步对HIV检查结果在两组间进行两两比较；经Fisher确切概率法分析，结果表明：HIV检查结果阳性与阴性在两组间进行比较，结果差异具有统计学意义（FisherP=0.015）；HIV检查结果阳性与未提供HIV检查结果在两组间比较，结果差异具有统计学意义（FisherP=0.005）；HIV检查结果阴性与未提供HIV检查结果在两组间比较，结果差异无统计学意义（FisherP=0.168）。见表4。

续表4

3 讨论

近年来曾经几乎消亡的结核病再度死灰复燃，全球结核病疫情不断升温[4]。造成这种现象的原因主要是由于世界范围内耐药结核病的出现，尤其是耐多药结核病的出现[5]。自上世纪90年代美国疾病预防控制中心首次提出耐多药结核病的概念以来，全球结核病耐多药疫情逐步成为各国政府及结核病防治机构、组织所关注的重大公共卫生问题。同时，对耐多药结核病的防控已经成为结核病防控中的关键环节。

一直以来以“早发现、早诊断、早治疗”为主的二级预防策略在耐多药结核病防控中起着重要作用[6]。然而，大多数发展中国家目前就诊延迟现象较为普遍，这对耐多药结核病的防控极为不利[7]。有研究表明耐多药结核病就诊延迟中位天数高达102 d[8]，而本研究的就诊延迟中位天数仅为31 d，远低于102 d；同时本研究结果显示：该市耐多药结核病最小就诊延迟时间为4 d，最大就诊延迟时间为378 d。说明该市在发现耐多药结核病患者上虽然有就诊延迟现象，但延迟天数较短，这与该市结核病新型管理模式（即“三位一体管理模式”）的开展有一定的关系。三位一体管理模式充分发挥了市、区（县）、社区三级结核病预防控制网络和疾病预防控制中心、结核病定点医院、社区卫生服务中心紧密联系、密切配合、信息互动频繁的优势，为耐多药结核病患者的快速发现、及时就诊提供了有力的保障。

从就诊延迟趋势上看，该市2013～2015年3年期间耐多药结核病就诊延迟率分别为88.889％、58.824％和62.500％，经趋势性χ2检验表明3年期间就诊延迟没有呈现出一定的上升或下降趋势，这与杨云斌等[9]在云南省的结核病相关研究中所阐述的结核病就诊延迟率呈下降趋势的结果不相符。这可能与不同地区所采取的具体防控措施不同有一定的关系。也有可能与研究对象的选取不同有一定的关系，杨云斌等人的研究以结核病患者为研究对象，而本研究则以耐多药结核病患者为研究对象。在就诊延迟耐多药结核病患者的治疗与转归方面，本研究结果提示有就诊延迟的耐多药结核病患者存在拒绝接受治疗的现象，但所占比重小；在接受治疗的就诊延迟耐多药结核病患者中治疗结局以治愈所占比重最大（67.857％），依然存在治疗失败、失访及死亡等治疗结局，但所占比重均较低。拒绝治疗和失访及死亡所占比例最小，均为0。这可能与该市结核病尤其是耐多药结核病宣传力的加大、居民对结核病认识度的提高有一定的关联。同时也与该市相关政策的实施有关。但就诊延迟与未就诊延迟患者治疗转归比较表明就诊延迟患者较未就诊延迟患者完成治疗的可能性低，说明该市就诊延迟耐多药患者的治疗依存性还是较低。

根据BELKINA、SHU和ZHAO等[10-12]的研究结果表明，就诊延迟与年龄、婚姻、症状持续时间、痰涂片结果、国家结核病补贴政策等因素有关。这与本研究结果不相符，本研究结果显示耐多药结核病就诊延迟与性别、年龄、痰涂片结果等11种因素无关。这可能也与研究对象的选取有关，BELKINA、SHU和ZHAO等以结核病患者为研究对象，而本研究则以耐多药结核病患者为研究对象；还可能与地区差异性有关。同时本研究结果显示HIV检查结果与耐多药结核病就诊延迟之间有一定的关联，HIV检查结果呈阳性的患者耐多结核病就诊延迟率较HIV检查结果阴性的患者低。这与MONTALES等[13]的研究结果一致。造成这种现象的原因之一可能是HIV检查结果阳性的患者在进行艾滋病自愿咨询检测（VCT）时，根据VCT个案咨询表相关条目要求为咨询者提供结核病筛查，也就是说接受VCT的患者（尤其是HIV检查结果阳性的患者）与普通人群相比，其结核病筛查覆盖率远高于普通人群，甚至筛查覆盖率为100％。同时根据2010年卫生部办公厅印发的《全国结核菌/艾滋病病毒双重感染防治工作实施方案（试行）》通知的要求，艾滋病防治机构为随访的艾滋病病毒感染者和患者常规提供结核病可疑症状问卷筛查，将问卷筛查阳性者转介到属地结核病防治机构进行检查。为新报告的和随访的艾滋病病毒感染者和患者每年至少安排1次结核病检查，且按规定时限和要求将TB/HIV双重感染相关信息录入艾滋病综合防治信息系统，向结核病防治机构提供与TB/HIV双重感染有关的结核病的信息。这写都对结核病（尤其是耐多药结核病）的早期发现、早期诊断以及降低就诊延迟率有很大的帮助。

总之，该市目前耐多药结核病存在就诊延迟现象，且就诊延迟率较高（66.667％），但就诊延迟中位天数较短。在这种现状下该市结核病防治机构依然不能放松警惕，应加大管理力度，变被动监测为主动监测。同时根据“HIV检查结果呈阳性的患者耐多结核病就诊延迟率较HIV检查结果阴性的患者低”这一现象原因的提示，应加大对该市普通人群（至少是耐多药结核病易感人群）的结核病筛查力度，以便早期发现耐多药结核病患者，降低耐多药结核病就诊延迟率，严防耐多药结核病就诊延迟现象的反弹。

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[2]王荣,李晨,杨晨,等.南京市2011-2013年肺结核患者就诊延迟状况及影响因素分析[J].中华疾病控制杂志,2015(08):854-856.

[3]丁守华,邵文荣,万青灵,等.2009-2014年淮安市流动人口结核病防治现状分析[J].现代预防医学,2016(03):555-557.

[4]REICHMAN L B.Timebomb revisited 10 years later:can we sustain progress or are we losing the war[J].The International JournalofTuberculosisandLungDisease,2013,17(11): 1377-1382.

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[10]BELKINA T V,KHOJIEV D S,TILLYASHAYKHOV M N,et al.Delay in the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis in Uzbekistan:a cross-sectional study[J].BMC Infectious Diseases,2014,14(1):1-8.

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（张西倩 编辑）

Analysis of delayed diagnosis and influencing factors of multi-drug resistant tuberculosis in Urumqi city from 2013 to 2015*

Jian-dong Yang1,Yang-gui Chen2,Li Ma2,Wei-sheng Zhang2, Tuxungu Wulaying2,Bao-ling Rui2
(1.Department of Epidemiology and Statistics,Public Health College,Xinjiang Medical University, Urumqi,Xinjiang 830054,China;2.Department of Tuberculosis Control and Prevention,Centers for Disease Control and Prevention,Urumqi,Xinjiang 830026,China)

ObjectiveTo understand the status and influencing factors of multi-drug resistant tuberculosis in Urumqi,in order to provide theoretical basis for reducing the delay rate of multi-drug resistant tuberculosis.MethodsThe medical record information of multi-drug resistant tuberculosis patients in Urumqi city form 2013 to 2015 were collected.The delay status and influence factors were analyzed.The influencing factors were analyzed by χ2test,rank sum test and Fisher exact probability method.ResultsThe median delay time was 31 days,and(P25-P75) was(28.00-83.75)days.The minimum delay time was 4 days and the maximum delay time was 378 days.There was no trend change during the 3-year period(χ2=1.311，P=0.252).The highest proportion of the patients were cured, followed by loss of follow-up and death.Among the influencing factors,HIV was of significance(Z=3.082,P= 0.002),while other factors had no significant differences(P＞0.05).The delay rate of the HIV-positive patients withmultidrug-resistant tuberculosis was lower that that of the HIV-negative patients.The completion of treatment in the patients with delayed diagnosis was worse than that of the patients without delayed diagnosis(P=0.035).ConclusionsAt present,there is delayed diagnosis of MDR-TB in Urumqi City and the delay rate is high (66.667％).We should strengthen the management,change passive monitoring to active monitoring.At the same time, more efforts should be taken in TB screening of general population(at least in the susceptible population of MDRTB)for early finding of multi-drug resistant tuberculosis patients,reducing the rate of delay in multi-drug resistant tuberculosis treatment in our city,and preventing the MDR-TB treatment delay phenomenon.

multi-drug resistant tuberculosis;patient delay;delay status;influence factor

R52

：B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.02.014

1005-8982（2017）02-0076-05

2016-05-17

新疆维吾尔自治区自然科学基金（No：201442137-20）；乌鲁木齐市卫生局科学技术计划项目（No：201313）

芮宝玲，E-mail：1441948546@qq.com；Tel：13029655737