鼻内镜下视神经减压术对外伤性视神经病变疗效评价及预后因素分析

江良锋，曾毅，倪丽艳，凡启军，刘学军，郑博，叶余丰

（温州医科大学附属第二医院 耳鼻咽喉科，浙江 温州 325027）

鼻内镜下视神经减压术对外伤性视神经病变疗效评价及预后因素分析

江良锋，曾毅，倪丽艳，凡启军，刘学军，郑博，叶余丰

（温州医科大学附属第二医院 耳鼻咽喉科，浙江 温州 325027）

目的探讨鼻内镜下视神经减压术对外伤性视神经病变（TON）的疗效及影响预后的因素。方法回顾性分析2010年-2015年53例TON患者。按是否接受鼻内镜下视神经减压手术，将患者分为手术组及非手术组，应用χ2检验、成组t检验、多元线性回归分析统计学方法分析影响预后的可能因素。结果在TON 53例（55眼）中，其中治疗前无光感31眼：手术治疗16眼，有效8眼，有效率50.0%（8/16）；保守治疗15眼，有效3眼，有效率20.0%（3/15）。治疗前有光感24眼：手术治疗14眼，有效11眼，有效率78.6%（11/14）；保守治疗10眼，有效3眼，有效率30.0%（3/10）。手术治疗30眼，无1例出现并发症，总有效率63.3%（19/30）。年龄、侧别、性别、治疗前有无光感、有无视神经管骨折及有无眶尖骨折与预后无相关性（P ＞0.05）；外伤到治疗时间是否超过3天及治疗方式与预后有明显相关性（P＜0.05）。结论鼻内镜下视神经减压术是TON的有效治疗方法。TON在3 d内进行治疗，有利于视力的恢复。

鼻内镜；视神经管减压术；外伤性视神经病变；预后

外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy，TON ）是指视神经管及其附近视神经受外伤，骨折压迫、挤压、牵拉所致的损伤。近年来，由于交通事故、坠落和碰撞等原因，TON发病例数有增多趋势，为提高TON的诊疗水平，总结分析从2010年-2015年所收治的53例TON患者的资料。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例为2010年1月-2015年12月在我院接受治疗，诊断为TON的患者53例。其中，男41例，女12例，年龄10～68岁，平均36.5岁；损伤和治疗之间的时间间隔为4 h～50 d，平均8.5 d。所有患者均进行眼部检查（包括瞳孔对光反射、视力、视野、眼底）和高分辨率CT（high-resolution，HRCT）扫描，评估确认TON。确诊的患者按照患者的自愿，分为手术组（28 人/30眼）与保守组（25人/25眼）。

1.2 治疗方式

治疗方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗为500 mg甲强龙冲击治疗3 d，并辅以神经营养药物；手术治疗为围手术期用500 mg甲强 龙冲击治疗3 d，并辅以神经营养药物，联合经鼻镜下视神经减压术和眶尖减压术。手术步骤：①患者取仰卧位；②切除全部筛窦，开放蝶窦，寻找暴露眶尖和视神经管位置；③用鼻内镜电钻将眶尖和视神经管内壁骨质磨薄，然后剔除薄骨片；④切开视神经鞘膜；⑤视神经减压范围：从入眶口至入颅口；⑥用鼠神经因子和地塞米松注射视神经表面，明胶海绵填塞术腔。

1.3 疗效评价

将视力分为5个级别：无光感、有光感、眼前手动、指数及可用视力。视力提高1个级别及以上或视力提高没有到1个级别但是在同个级别中有提高的也视为治疗有效。治疗后3个月的视力做为最终视力。

1.4 统计学方法

以疗效为因变量，以年龄、治疗前有无光感、侧别、有无视神经管骨折、有无眶尖骨折、性别、治疗方式、外伤到治疗时间是否超过3 d等8个因素为自变量，采用分析软件为SPSS 22.0，结果采用χ2检验、t检验及Logistic回归分析，采用前进法，纳入标准为0.05，剔除标准为0.10。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况结果比较

两组在年龄、侧别、性别、治疗前有无光感、有无视神经管骨折、外伤到治疗时间是否超过3天和有无眶尖骨折等方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。具体结果详见表1。

表1 两组一般情况结果Table 1 Comparison of prognostic factors between operation and non-operation

2.2 TON预后因素分析

年龄、侧别、性别、治疗前有无光感、有无视神经管骨折和有无眶尖骨折与预后无相关性（P ＞0.05）；外伤到治疗时间是否超过3 d及治疗方式与预后有相关性（P＜0.05）。具体结果详见表2。

2.3 结果分析

在TON 53例（55眼）中，其中治疗前无光感31眼：手术治疗16眼，有效率50.0%（8眼）；保守治疗15眼，有效率20.0%（3眼）。治疗前有光感24眼：手术治疗14眼，有效率78.6%（11眼）；保守治疗10眼，有效率30.0%（3眼）。手术治疗总有效率63.3%（19眼），全部患者术中、术后无1例发生并发症。

表2 外伤性视神经病变影响预后的因素分析结果Table 2 Analysis of the prognostic factors of traumatic optic neuropathy

3 讨论

TON是头部外伤的严重并发症，发病率为0.5%～5.0%不等[1]。头部外伤，尤其是眉弓或额部撞伤，是间接性视神经损伤的直接原因。TON主要表现为视力下降、色觉障碍、相对性传入性瞳孔阻滞（relative afferent papillary defect，RAPD）和眼底改变。TON主要发病机制是视神经的机械性和缺血性损害。主要诊断指标是明确的外伤史、伤后视力下降、伤侧瞳孔有RAPD和伤侧眼底改变等。TON视力损伤严重，致残率高。目前认为尚无确切有效的治疗方法，预后较差，50.0%以上患者不能恢复有用视力。因此，普及TON的诊断和治疗方法显得非常重要，使患者在第一时间内获得正确诊断和有效治疗，有助于患者视力的恢复和改善[2]。

视神经损伤首选的治疗方法是药物还是手术，迄今仍有争议。有研究表明激素治疗是无效的[3]。又有研究表明外伤后无光感的患者不建议手术[4]。KOUNTAKIS等[5]学者建议激素治疗无效后手术治疗。本组病例中，TON的患者，手术治疗疗效明显优于单纯药物治疗，鼻内镜下视神经减压术可以作为TON的有效治疗方法，这与STEINSAPIR[6]、李强等[7]学者的意见一致。随着鼻内镜技术的发展，Messerklinger法进行视神经管开放减压术，以其安全和微创的优势逐渐成为目前视神经管减压术的主要手术方式[8]。

一般认为，术前有残余视力的，术后恢复较满意，而无光感患者，术后效果较差[9]。本组病例中，治疗前有无光感与疗效无明显关系。但是，术前无光感的患者并非没有手术意义，本组病例术前无光感的15人（16眼）中，8人（8眼）术后视力提高，其中1人（1眼）术后第1天指数40 cm，术后3个月恢复至视力0.1； 1人（1眼）术后第1天有光感，术后3个月恢复至视力0.2；2人（2眼）恢复至指数30 cm；4人（4眼）恢复至有光感。提示对较长时间无光感、应用大剂量激素冲击治疗无效的患者，施行视神经减压术仍有挽救视力的可能。这与YANG等[10]学者的研究结果一致，他建议外伤后无光感的患者行手术治疗。

在诊断方面，影像学发挥了重要作用，其诊断视神经管骨折的标准包括直接征象与间接征象，直接征象为：视神经管骨壁骨质结构完整性和连续性的中断、碎裂。间接征象为：筛窦积血、蝶窦积血、视神经肿胀增粗等，HRCT扫描时视神经管骨折的显示率为78.0%[11]。徐明等[12]学者的研究指出CT未见视神经管损伤不能除外TON的发生。本组病例中，有无视神经管骨折与疗效之间无明显相关性，考虑到影像存在一定的不显示率。因此，视神经管是否骨折不应该作为手术与否的指征。

手术时间的选择也尤为重要。EMANUELLI等[13]认为在外伤后8 h之内使用大剂量的激素冲击治疗，手术治疗应该在激素治疗后的12～24 h之内进行。王振霖等[14]的研究表明受伤至手术的间隔时间超过7 d并非不宜手术，争取手术可使其中一部分患者获得复明的机会。THAKAR等[15]认为对于没有完全失明且大剂量激素治疗无效的患者，几个月以后手术仍有效果。本组病例中，外伤至治疗时间不超过3 d的疗效明显。因此，笔者认为对于TON的患者，尽早进行治疗是有利的。本组病例中有1例患者，外伤后50 d，经手术治疗后，视力好转，故建议对于外伤后较长时间，不超过3个月的患者，仍不能放弃治疗。

综上所述，鼻内镜下视神经减压术是治疗TON的重要治疗方法，建议在药物辅助治疗的基础上尽早进行手术治疗。

参 考 文 献

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（曾文军 编辑）

Effect and prognostic factors of endoscopic optic nerve decompression for traumatic optic neuropathy

Liang-feng Jiang, Yi Zeng, Li-yan Ni, Qi-jun Fan, Xue-jun Liu, Bo Zheng, Yu-feng Ye
(Department of E.N.T, the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, Zhejiang 325027, China)

ObjectiveTo study the curative effect and the prognostic factors of endoscopic traumatic optic neuropathy (TON).MethodsThe clinical data of 53 patients with TON from 2010 to 2015 years was retrospectively analyzed. Divided the patients into the surgery group and the non-surgery group, according to whether or not accept the treatment of endoscopic optic decompression. And evaluating the potential prognostic factors in chi-square test, group t-test and multiple regression analysis.ResultsIn 53 patients (55 eyes ), 31 eyes have no visual acuity before treated: 8 eyes’ visual acuity was improved in 16 eyes (8/16) that accepted operation; 3 eyes’ visual acuity was improved in 15 eyes (3/15) that with non-operation; 24 eyes have visual acuity before treated: 11 eyes’ visual acuity was improved in 14 eyes (11/14) that accepted operation; 3 eyes’ visual acuity was improved in 10 eyes (3/10) that with non-operation; 19 eyes’ visual acuity was improved in 30 eyes (19/30) that accepted operation, the total effective rate was 63.3%, and there was no complications happened in the patients who accepted operation. The age, eye-side, sex, visual acuity, optic canal fracture , orbit fracture , all these factors have no correlation to the prognosis (P ＞ 0.05), but the interval time between injury and operation (less than 3 days) and the way of the treatment are benefit to improve vision (P ＜ 0.05).ConclusionsThe endoscopic optic decompression is an effective treatment in TON, and it’s better to improve vision in 3-day after TON.

endoscopy; optic canal decompression; traumatic optic neuropathy; prognosis

R765.9

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.006

1007-1989（2017）01-0029-04

2016-08-08