宫颈癌腹腔镜根治术术中与术后并发症发生率及影响因素的对比研究

盛昕玫，赵卫东，陈曦曦，李中

（1.安徽医科大学附属省立医院 妇产科，安徽 合肥230001；2.安徽省合肥市第三人民医院信息中心，安徽 合肥 230022）

宫颈癌腹腔镜根治术术中与术后并发症发生率及影响因素的对比研究

盛昕玫1，赵卫东1，陈曦曦1，李中2

（1.安徽医科大学附属省立医院 妇产科，安徽 合肥230001；2.安徽省合肥市第三人民医院信息中心，安徽 合肥 230022）

目的通过对比研究宫颈癌腹腔镜根治术下术中与术后并发症发生率及并发症影响因素，来指导今后此类手术的临床实践。方法回顾性分析2013年1月-2015年12月于该院接受宫颈癌腹腔镜手术患者314例为研究对象，观察其并发症发生率，并用多因素分析法分析并发症的影响因素。结果术中并发症例数为20例，占比为6.37%，术后并发症例数为80例，占比25.48%，术中并发症影响因素包括国际产科联盟（FIGO）、手术时间、医生手术经验，其中医生手术经验值最高，为2.00，95%置信区间为1.00～4.25；术后并发症影响因素主要包括年龄、体质指数（BMI）、淋巴结转移、FIGO、医生手术经验、手术时间，其中手术时间值最高，为4.69，95%置信区间为1.05～2.84。结论宫颈癌腹腔镜根治术下术中与术后并发症很难完全避免，但可以通过对年龄、BMI、淋巴结转移、FIGO、手术时间和医生手术经验等影响因素的控制尽量减少并发症。

术中与术后；并发症；影响因素；腹腔镜根治术

宫颈癌是女性第二大常见恶性肿瘤，平均全球每年约有50万新增患者，并有27万患者死于该病[1]。传统的宫颈癌治疗方法是使用开腹宫颈癌根治术，随着腹腔镜根治术治疗宫颈癌方法的出现[2]，我国近年来腹腔镜手术的开展及技术日渐成熟，在妇科恶性肿瘤的手术治疗中也开始广泛使用[3]，虽然腹腔镜有创口小、术中出血量少等诸多优点，但是研究表明腹腔镜宫颈癌根治术的术中和术后并发症很难完全避免[4]。目前宫颈癌腹腔镜手术并发症影响因素研究主要集中在术后并发症上，鲜有对术中和术后进行对比研究的，本文旨在通过术中与术后并发症及影响因素进行对比研究，以指导今后此类手术的临床实践。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院首先将此次研究方案报送医疗道德委员会批准，所有参与此次研究的患者、医生以及护理人员均签署自愿书，保证此次研究室所有参与者真实意愿的表现。选取2013年1月-2015年12月于本院接受宫颈癌腹腔镜根治术患者314例为研究对象。患者年龄22 ～ 69（45.00±7.82）岁；体质指数（body mass index，BMI）17.5～29.3（25.10±3.20）kg/m2；共6位腹腔镜手术医生，手术时间200～280（240.00± 30.00）min；医生手术经验1～5（2.20±0.80）年。

患腺癌的有12例，患鳞癌的有299例，患鳞腺癌的有3例，ⅠB1期：179例；ⅠB2期：55例；ⅡA1期：21例；ⅡA2期：31例；ⅡB期：28例。

1.2 纳入标准

所有患者均经过妇科检查、盆腹腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查及宫颈活检，符合国际产科联盟（international federation of gynecology and obstetrics，FIGO）关于宫颈癌诊断标准，FIGO选取ⅠB1～ⅡB期。排除：心、肝、肾等严重疾病；自身免疫性疾病及恶性肿瘤患者。

1.3 手术方法

气管插管静脉复合全身麻醉，取截石位于台上，常规消毒铺巾，置入杯状举宫器，穿刺气腹形成后，充二氧化碳CO2气体3 L，待腹腔内压力升至12～13 mmHg后，用10 mm套管针穿刺腹腔进入腹腔镜。淋巴结清扫包括：超声刀打开右侧腹膜，暴露右髂血管，于髂血管分叉上3 cm处自上而下分离清除右髂总动静脉上方、右腰大肌内侧、右髂外动脉上的脂肪淋巴结组织至旋髂深静脉水平，分离清除腹股沟深、右侧髂内动脉上方及外侧的脂肪淋巴结组织，打开右膀胱侧窝，分离清除右髂外静脉内侧下方的脂肪淋巴结组织，探及右闭孔神经，分离清除右闭孔神经上方及两侧的脂肪淋巴结组织，分离暴露子宫动脉，于起始部予以凝切。同法处理左侧盆腔淋巴结组织及左侧子宫动脉，分别置入标本袋。根治性子宫切除的步骤：距宫角部3 cm超声刀凝切双侧圆韧带，提起双侧骨盆漏斗韧带凝切至双侧宫角部以切除双侧附件。距宫旁＞3 cm处超声刀向宫骶韧带方向打开阔韧带后叶，打开子宫直肠返折腹膜，紧贴宫颈分离直肠阴道间隙，推开肠管，暴露宫骶韧带内、外侧缘，距宫颈3 cm处凝切宫骶韧带，超声刀于圆韧带中外1/3处切断圆韧带，打开阔韧带前叶及膀胱返折腹膜，游离膀胱宫颈间隙，下推膀胱至宫颈外口。超声刀沿输尿管内上方切开输尿管隧道前壁组织至输尿管入膀胱处，超声刀切开输尿管隧道后壁组织，将输尿管自主韧带及阴道壁上分离，分离膀胱阴道间隙，切断双侧膀胱宫颈韧带，继续下推膀胱至宫颈外口下方＞3 cm，距宫旁3 cm逐次凝切双侧主韧带。单极电凝切开阴道壁约1 cm做标记，经阴道环形切开阴道壁并取出子宫，经阴道0号微乔线缝合阴道残端。

1.4 观察指标

术中并发症：包括泌尿系统中的膀胱损伤、输尿管损伤、消化系统中的肠管损伤、血液循环系统中的血管损伤。术后并发症：包括泌尿系统中的膀胱阴道瘘、输尿管瘘、尿潴留、消化系统中的肠瘘、肠梗阻、淋巴系统系统中的淋巴囊肿和淋巴水肿等。患者的临床资料：包括年龄、BMI、淋巴结转移、手术时间、医生手术经验和辅助化疗。

1.5 统计学方法

本次分析使用SPSS 19.0统计学分析软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2和Fisher检验，在因素分析中首先使用单因素变量分析宫颈癌腹腔镜根治术下术中与术后并发症的影响因素，影响因素赋值说明如下，年龄：＜20为1，年龄≥20但＜60为2，≥60为3；BMI：＜25为1，≥25 为2；淋巴结转移：有为1，无为2；FIGO：ⅠB1期、ⅠB2期为1，ⅡA1期、ⅡA2期、ⅡB期为2；手术时间：＜240 min为1，≥240 min为2；医生手术经验：2年以下为1，2年以上为2；辅助化疗：有为1，无为2。然后将P ＜0.1的相关因素，代入多因素Logistic回归分析宫颈癌腹腔镜根治术下术中与术后并发症的独立影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中和术后并发症发生率

在本次研究中，按照术中并发症及术后并发症两方面进行讨论。发生术中并发症例数为20例，占比为6.37%。包括泌尿系统的膀胱损伤2例术中进行修补，术后给予保留导尿处理；输尿管损伤9例，术中在膀胱镜下给予断端吻合，或置入双“J”管，术后保留导尿，2或3周后拔出；消化系统的肠管损伤3例，修补破口或断端吻合，放置胃肠减压管和引流管，腹腔内予以抗生素冲洗处理，术后根据引流量拔除引流管；血液循环系统的血管损伤6例，术中修补血管损伤或钛夹夹闭破损血管。

术后并发症例数为80例，占比25.48%，包括泌尿系统的膀胱阴道瘘3例，延长留置尿管时间，输尿管瘘11例在输尿管镜下给予留置双“J”管，保留导尿，2或3周后拔出，尿潴留24例延长留置导尿管时间，并辅以中医针灸治疗；消化系统的肠瘘2例采用进腹修补，放置胃肠减压方式进行处理；肠梗阻5例采用放置胃肠减压方式处理；淋巴囊肿16例，处理方式为术中注意对淋巴管的结扎，术后对已经形成的较大淋巴囊肿在B超下穿刺抽取囊液后注入无水酒精，并使用抗生素预防感染；淋巴水肿19例采用术后硫酸镁湿敷肿胀处，并辅以中药治疗进行治疗。

2.2 并发症影响因素分析

由附表可以看出，术中并发症影响因素包括FIGO分期、手术时间、医生手术经验，而年龄、BMI、淋巴结转移、辅助化疗因为单因素分析P值大于0.1，排除在多因素分析之外，术后并发症影响因素主要包括年龄、BMI、淋巴结转移、FIGO、手术时间、医生手术经验，其中辅助化疗因为单因素分析P值大于0.1，排除在多因素分析之外。术中并发症影响因素中医生手术经验值最高，为2.00，95%置信区间为1.00～4.25，而术后并发症影响因素中手术时间值最高，为4.69，95%置信区间为1.05～2.84。

3 讨论

3.1 腹腔镜根治术下发生率最高的并发症

根据PELLEGRINO等[5]调查2002～2007年大量文献研究发现，宫颈癌腹腔镜根治术其术中并发症发生率为0.00%～11.00%，术后并发症发生率为9.00%～40.00%，颜笑健等[6]也进行了类似文献综述研究发现腹腔镜根治术下术中并发症发生率为3.85%～11.43%，术后并发症发生率为8.97%～34.29%，其中术中并发症发生率最高的为血管损伤和输尿管损伤，术后并发症率最高的为尿潴留和肠梗阻。术中并发症引起的原因主要是由于在行宫颈癌根治术时，牵涉到有位于盆底的髂总动脉及其分支的静脉属支，主韧带区小动脉网以及输尿管“隧道”打开时，输尿管壁段血管都容易出现损伤出血；而盆腔淋巴结清扫时，淋巴结往往与大血管伴行，如有不慎，极易损伤；输尿管由于其走向位置掌握不清，容易让医生误扎，造成损伤，而且有些 年轻医生手术中盲目追求将淋巴组织“剥干净”，损伤输尿管营养支，也容易造成输尿管术中的损伤，且往往不易发现，直到术后出现输尿管瘘。术后并发症引发的原因主要是由于术中组织韧带切除过多，容易出现盆腔支持力下降，或者由于盆壁支配膀胱和尿道的交感及副交感神经的损伤，也容易出现膀胱功能障碍，引发尿潴留。肠梗阻跟尿潴留的发生机制相类似，神经损伤是其中一个方面，但手术创面大，手术时间长，容易造成肠管表面浆膜层的损伤，从而导致肠粘连肠梗阻。

附表 术中与术后并发症影响因素比较Attached table Comparision of intraoperation and intraoperative complications influence factors

3.2 腹腔镜根治术下常见的影响因素

3.2.1 医师手术经验和手术时间由于腹腔镜手术牵涉到髂总动脉及其分支的静脉属支，膀胱直肠及各种软组织，导致医师在手术中容易产生错误，导致并发症发生，于丽君等[7]对3 993例腹腔镜手术并发症进行分析发现，并发症发病率与医师的手术经验相关，特别是腹腔镜手术经验超过3年的医生，其手术并发症明显降低，而YASUNAGA等[8]从全日本84家医院选取了407例腹腔镜下宫颈癌根治术患者，发现当医生的手术量达到200例以上时，可有效降低手术时间以及泌尿系统相关并发症，降低手术时间可以有效减少手术创面，减少血液流失，降低肠道蠕动，从而有效减少肠梗阻等并发症的发生，在本文的研究中，手术经验与时间同时是术中和术后并发症影响因素。

3.2.2 年龄与BBMMII方梓羽等[9]对腹腔镜案例进行研究发现，年龄（=2.64）与手术并发症相关，涂澜涛等[10]通过204例腹腔镜广泛性子宫切除术发现年龄是并发症的独立危险因素。因为随着年龄的增长，女性内外生殖器由于绝经后雌激素的缺乏，出现不同程度的萎缩、薄弱，增加了组织脆性，在手术过程中，容易引起病灶周围组织的误损伤，增加了手术野的出血及渗血机会。而肥胖患者通常腹壁脂肪厚，腹腔内多脏器脂肪覆盖，操作空间减小，操作视野不清晰，增加手术操作中损伤周围脏器的风险。YOSHIKAWA 等[11]将53例机器腹腔镜下胃癌切除术中BMI-L＜25 与BMI-H≥25进行比较研究发现，两组术后并发症发病率分别为11.30%和30.00%，相差18.70%。

3.2.3 淋巴结转移与FIGOO 分 期现阶段医学界公认为宫颈癌患者分期在ⅠA1期～ⅡB期之间适合手术治疗，超过ⅡB期的患者多选择放射治疗及化疗。HOOGENDAM等[12]也认为腹腔镜在宫颈癌早期治疗是具有临床意义，杨璐等[13]将1 529例子宫广泛切除术治疗的患者分为ⅠA2期～Ⅰb1期和ⅠB2期～ⅡB期，并进行腹腔镜组与开腹组比较，发现ⅠA2期～ⅠB1期腹腔镜患者的术中并发症率为0.90%，术后并发症率为4.80%，ⅠB2期～ⅡB期腹腔镜患者的术中并发症率为2.10%，术后并发症率为7.20%。GARABEDIAN 与LIU等[14-15]都将肿瘤大小作为腹腔镜并发症的独立影响因素，YIN等[16]的研究中也发现影响宫颈癌腹腔镜术后生存率的因素包括临床分期、病理类型和淋巴结转移等，在该报道的案例研究中，FIGO分期是术中和术后并发症重要影响因素。

3.2.4 新辅助化疗梁承友等[17]认为新辅助化疗通过缩小肿瘤体积来减少手术并发症的发生，这与本研究不一致。在本研究中术后与术中单因素分析P值均＞0.1，这可能是因为新辅助化疗虽然具有使术前肿瘤体积缩小的作用，且对宫旁组织有浸润的患者效果更为明显，使手术切除率提高，减少术后放疗概率，保留卵巢功能，但任何的化疗都是有副反应的，在手术中笔者也常常看到患者经过新辅助化疗后，病灶组织脆性增加，与周围组织粘连增多，为手术切除病灶及分离周围正常组织增加了难度，也增加了术后并发症的发生率。

综上所述，本研究报道了腹腔镜下术中与术后并发症发生率，并着重对术中和术后影响因素进行分别比较，对腹腔镜手术具有指导意义，但本研究未对并发症的防治进行深度的探讨，有待其他学者进行继续研究。

[1] BAFFERT S, ALRAN S, FOURCHOTTE V, et al. Laparoscopic hysterectomy after concurrentradiochemotherapy in locally advanced cervical cancer compared to laparotomy: A multi institutional prospective pilot study of cost, surgical outcome and quality of life[J]. European Journal of Surgical Oncology, 2016, 42(3): 391-399.

[2] CHIANTERA V, VIZZIELLI G, LUCIDI A, et al. Laparoscopic radical hysterectomy in cervical cancer as total mesometrial resection (L-TMMR): A multicentric experience[J]. Gynecologic Oncology, 2015, 139(1): 47-51.

[3] 王雪芳, 张金英, 王遐. 腹腔镜下宫颈癌根治术的临床观察[J].中国妇幼保健, 2012, 27(23): 3665-3667.

[3] WANG X F, ZHANG J Y, WANG X. Clinical observation on radical hysterectomy of cervical cancer under laparoscope[J]. Maternal and Child Health Care of China, 2012, 27(23): 3665-3667. Chinese

[4] YAN X, LI G, SHANG H, et al. Twelve-year experience with laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomyin cervical cancer[J]. Gynecologic Oncology, 2011, 120(3): 362-367.

[5] PELLEGRINO A, VIZZA E, FRUSCIO R, et al. Total laparoscopicradical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in patientswith Ⅰ b1 stage cervical cancer: Analysis of surgical and oncological outcome[J]. European Journal of Surgical Oncology, 2009, 35(1): 98-103.

[6] 颜笑健, 李光仪, 尚慧玲,等. 117例宫颈癌腹腔镜根治性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的并发症防治[J]. 中国妇幼保健, 2009, 24(25): 3495-3498.

[6] YAN X J, LI G Y, SHANG H L, et al. Prevention and treatment of complications of cervical cancer after laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in 117 cases[J]. Maternal and Child Health Care of China, 2009, 24(25): 3495-3498. Chinese

[7] 于丽君, 张震宇. 妇科腹腔镜手术3993例并发症分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2012, 28(4): 290-293.

[7] YU L J, ZHANG Z Y. A comprehensive analysis of the complications in 3993 cases laparoscopic gynecological surgeries[J]. Chinese Journal of Practical Gynecology and Obsterics, 2012, 28(4): 290-293. Chinese

[8] YASUNAGA H, NISHII O, HIRAI Y, et al. Impact of surgeon and hospital volumes on short-term postoperative complications after radical hysterectomy for cervical cancer[J]. Journal of Obstetrics Gynaecology Research, 2009, 35(4): 699-705.

[9] 方梓羽, 曾定元. 妇科腹腔镜手术并发症及相关因素分析[J].实用妇产科杂志, 2013, 29(4): 290-293.

[9] FANG Z Y, ZENG D Y. Analysis on complications and related factors in gynecological laparoscopic surgery[J]. Journal of Practical Obstetrics and Gynecology, 2013, 29(4): 290-293. Chinese

[10] 涂澜涛, 曾四元, 梁美蓉,等. 腹腔镜与经腹宫颈癌手术并发症的对比分析[J]. 中国内镜杂志, 2016, 22(7): 61-65.

[10] TU L T, ZENG S Y, LIANG M R, et al. Comparative analysis of the complications of laparoscopic and abdominal cervical cancer surgery[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(7): 61-65. Chinese

[11] YOSHIKAWA K, SHIMADA M, KURITA N, et al. Visceral fat area is superior to body mass index as a predictive factor for risk with laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer[J]. Surgical Endoscopy, 2011, 25(12): 3825-3830.

[12] HOOGENDAM J P, VERHEIJEN R H, WEGNER I, et al. Oncological outcome and long-term complications in robotassisted radical surgery for early stage cervical cancer: an observational cohort study[J]. BJOG, 2014, 121(12): 1538-1545.

[13] 杨露, 杨萍, 李东林,等. 腹腔镜与开腹行子宫广泛性切除术治疗Ⅰa2～Ⅱb期子宫颈癌安全性及有效性的比较[J]. 中华妇产科杂志, 2015, 50(12): 915-922.

[13] YANG L, YANG P, LI D L, et al. Comparison of safety and effi cacy of laparoscopic versus abdominal radical hysterectomy in the treatment of patients with stage Ⅰa2-Ⅱb cervical cancer[J]. Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology, 2015, 50(12): 915-922. Chinese.

[14] GARABEDIAN C, MERLOT B, BRESSON L, et al. Minimally Invasive surgical management of early-stage cervical cancer: an analysis of the risk factors of surgical complications and of oncologic outcomes[J]. International Journal of Gynecological Cancer, 2015, 25(4): 714-721.

[15] LIU W, WANG T, ZHANG G, et al. Risk factors for early complications after laparoscopic total mesorectal excision for locally advanced rectal cancer: A single center experience[J]. Journal of Cancer Research & Therapeutics, 2016, 12(1): 350-354.

[16] YIN X H, WANG Z Q, YANG S Z, et al. Clinical observation of laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer[J]. International Journal of Clinical & Experimental Medicine, 2014, 7(5): 1373-1377.

[17] 梁承友, 罗毅, 李平, 等. 新辅助化疗联合腹腔镜手术治疗大肠癌的临床疗效观察[J]. 中国内镜杂志, 2014, 20(3): 265-269.

[17] IANG C Y, LUO Y, et al . The clinical effect of neoadjuvant chemotherapy combined with laparoscopic operation in the treatment of colorectal cancer[J]. China Journal of Endoscopy, 2014, 20(3): 265-269. Chinese

（吴静 编辑）

Comparison of the rate and infl uence factors of intraoperative and postoperative complications of cervical cancer treated by laparoscopic radical hysterectomy

Xin-mei Sheng1, Wei-dong Zhao1, Xi-xi Chen1, Zhong Li2
(1.Department of Gynecology and Obstetrics, Anhui Provincial Hospital, Hefei, Anhui 230001, China; 2.Department of Information Center, the Third People’s Hospital, Hefei, Anhui 230022, China)

ObjectiveThrough comparative study of the rate and influence factors of intraoperative and postoperative complications of cervical cancer after laparoscopic radical hysterectomy which to guide the clinical practice of this kind of surgery in the future.MethodsThe clinical data of 314 patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy from January 2013 to December 2015, the complication rate was observed, and the infl uencing factors were analyzed by the method of multiple factor analysis.ResultThe number of intraoperative complications were 20 cases, accounting for 6.37%, the number of postoperative complications were 80 cases, accounting for 25.48%. Intraoperative complications influence factors including FIGO, surgery time, doctors surgery experience [=2.00, 95%CI (1.00～4.25)] which have the highest value. postoperative complications infl uence factors including age, body mass index (BMI), lymph node metastasis, FIGO, doctors surgery experience, operative time [=4.69, 95%CI (1.05～2.84)] which have the highest value.ConclusionsComplications are diffi cult to avoid completely, but we can reduce it by age, BMI, lymph node metastasis, FIGO, operation time, doctor’s operation experience and so on.

intraoperative and postoperative; complications; influence factors; laparoscopic radical hysterectomy

R<737.33 class="emphasis_bold">737.33 文献标识码： A737.33

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.004

1007-1989（2017）01-0020-05

2016-08-23

赵卫东，E-mail：10495738@qq.com