TBNA在Ⅰ/Ⅱ期胸内结节病诊断中的应用价值

李凯述 刘明涛 李燕燕 欧阳修河



TBNA在Ⅰ/Ⅱ期胸内结节病诊断中的应用价值

李凯述 刘明涛 李燕燕 欧阳修河

目的 探讨经支气管针吸活检(TBNA)在Ⅰ/Ⅱ期胸内结节病诊断中的应用价值。方法 回顾性分析2012年1月至2015年6月期间在滨州市人民医院呼吸内科住院，根据胸片及胸部CT检查疑诊为Ⅰ/Ⅱ期胸内结节病且行TBNA联合TBLB及EBB检查的37例患者的临床资料。对上述各种检查方法的诊断阳性率进行统计学分析。结果 37例患者中，共确诊结节病29例，其中Ⅰ期11例，Ⅱ期18例。经TBNA检查确诊25例，诊断阳性率为86.2%,经TBLB检查确诊14例，诊断阳性率为48.3%，经EBB检查确诊9例，诊断阳性率为31%，TBLB联合EBB确诊16例，诊断阳性率为55.6%，三者的诊断阳性率与TBNA相比均存在统计学差异(P均<0.05)。TBNA联合TBLB、EBB确诊26例，诊断阳性率为89.7%，与TBNA相比无统计学差异(χ2=0.00,P=1.00)。结论 TBNA在Ⅰ/Ⅱ期胸内结节病诊断中可以获得较高的诊断阳性率，TBLB、EBB与TBNA联合可以提高诊断阳性率，但提高不明显，因此，TBNA在Ⅰ/Ⅱ期胸内结节病的诊断中值得推广应用。

经支气管针吸活检；结节病

结节病(Sarcoidosis)是一种病因未明，多系统、多器官受累的肉芽肿性疾病，肺和纵隔及肺门淋巴结是最常见的受累部位[1]。Ⅰ、Ⅱ期胸内结节病胸部影像学均有肺门和/或纵隔淋巴结肿大表现，因此，在诊断时容易与恶性肿瘤淋巴结转移、纵隔淋巴结结核、纵隔淋巴结炎、淋巴瘤等其他可以引起纵隔及肺门淋巴结肿大的疾病相混淆。对于疑诊胸内结节病的病人，特别是对于考虑应用激素治疗的病人，为了除外恶性肿瘤及结核，取得病理学诊断是非常有必要的[2]。

经支气管肺活检(transbronchial lung biopsy,TBLB)和支气管黏膜活检(endobronchial biopsy，EBB)是既往诊断结节病常用的取材方法，阳性率分别在60%和30%左右[3-4]，但有发生气胸、咯血等并发症的风险。文献报道超声引导下经支气管镜针吸活检(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)对Ⅰ、Ⅱ期胸内结节病的诊断率可达90%左右[5]，但因其镜体较粗,患者痛苦较大,且仪器费用昂贵, 因此难以在经济欠发达地区推广普及,目前主要在省级以上大医院开展。而TBNA操作相对简单，只要具备TBNA穿刺针，在地市级医院，甚至县级医院也可以开展。文献报道[6-7]经支气管针吸活检(Transbronchial needle aspiration, TBNA)在Ⅰ/Ⅱ期胸内结节病的诊断中具有较高的诊断阳性率，并且具有较好的安全性，但TBNA在Ⅰ、Ⅱ期胸内结节病中的诊断价值尚未明确，国内外关于结节病的诊疗指南中[8]并未过多涉及TBNA的应用。在临床工作中，我们疑诊Ⅰ、Ⅱ期胸内结节病时常联合应用TBNA、TBLB和EBB，现将应用情况报告如下，以期对TBNA在Ⅰ/Ⅱ期胸内结节病诊断中的应用价值有更深的认识。

资料与方法

一、 研究对象

2012年1月至2015年6月就诊于滨州市人民医院呼吸内科，根据胸部正位片片及胸部CT检查疑诊为Ⅰ/Ⅱ期胸内结节病且行TBNA+TBLB+EBB检查的37例患者纳入本研究。操作前每位患者均签署知情同意书，并行胸部强化CT检查明确穿刺淋巴结的位置及其邻近组织的情况。

二、检查方法

TBNA+TBLB+EBB检查：为避免污染,先行TBNA检查。术前以5mL 2%利多卡因行雾化吸入，在插入支气管镜时，声门处追加2mL 2%利多卡因，进入声门后按需使用，术中用2.5mg-5mg咪达唑仑和75ug芬太尼清醒镇静，监测心电、血压、指脉氧。

TBNA操作步骤：根据胸部CT图像显示，按照Wang氏纵隔及肺门淋巴结分区定位法[9]确定穿刺部位，用标准的可弯曲支气管镜(BF-260，OLYMPUS，Japanese)采用推进法结合猛刺法将Wang氏MW-319型穿刺针(Conmed Corprotion,USA)穿透气管壁刺入肿大的淋巴结，应用负压抽吸并持续30s，穿刺液直接涂片。每例患者穿刺1-3个淋巴结位点,优先选择穿刺直径较大以及隆突下和右气管旁淋巴结,每个穿刺位点穿刺1-4次，具体穿刺次数由内镜医师根据穿刺效果而定。TBNA之后行TBLB、EBB检查。行TBLB时，用标准活检钳(FB-231,D；OLYMPUS)在无X线引导下按文献[10]所述操作。行EBB时按文献[11]所述方法操作。

操作完成后，TBLB和EBB标本以甲醛固定后送组织病理学检查。TBNA穿刺物直接涂于载玻片上，风干，以95%酒精固定后进行细胞学检查，如果有组织则挑出，甲醛固定后行组织病理学检查。穿刺完毕后用生理盐水冲洗管腔，针吸材料及冲洗液同时送微生物学检查，包括真菌镜检、抗酸染色检查、真菌培养、分枝杆菌培养。TBLB操作完成后2小时后摄胸片以确定有无气胸发生。

三、结节病的诊断

临床和胸部影像学表现符合结节病，组织病理学发现非干酪样坏死性上皮细胞样肉芽肿，微生物学检查阴性，没有恶性肿瘤证据，被认为符合结节病[12]。所有患者均至少随诊半年以上，以尽量减少误诊的发生。

四、 统计学方法 主要观察终点为TBNA、TBLB、EBB、TBLB联合EBB、TBNA联合TBLB及EBB对结节病的诊断阳性率，应用SPSS 17.0 统计学软件进行统计学分析，检查结果间率的比较采用χ2检验，以P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、 纳入患者的基线资料

本研究共纳入患者37例，其中男性13例，女性24例，年龄在23-65岁之间，平均41.3±7.5岁。共穿刺淋巴结80组，淋巴结短径长度在1.0-5.2cm之间，平均(2.4±0.4)cm。

二、 患者最终诊断

37例疑诊为Ⅰ/Ⅱ期胸内结节病的患者中，29例最终确诊为结节病，其中Ⅰ期11例，Ⅱ期18例。8例诊断为非结节病的患者中，纵隔淋巴结结核2例，纵隔淋巴结炎1例，转移性肺腺癌3例，另外2例经行纵隔镜确诊为淋巴瘤。上述患者均至少随访半年，未有修正诊断。

29例结节病患者中，经TBNA确诊25例，诊断阳性率为86.2%(25/29)，经TBLB确诊14例，诊断阳性率为48.3%(14/29)，经EBB确诊9例，诊断阳性率为31.0%(9/29)，TBLB联合EBB确诊16例，诊断阳性率为55.2%(16/29)，TBLB、EBB、TBLB+EBB与TBNA的诊断阳性率之间均存在统计学差异(P均<0.05)，TBNA联合EBB及TBLB确诊26例，诊断阳性率为89.7%，与单独应用TBNA相比，无统计学差异(χ2=0.00,P=1.00)(见表1)。其余3例结节病患者，2例行EBUS-TBNA确诊，1例经行纵隔镜确诊。

三、 并发症

行TBNA检查时，34例患者出现穿刺部位少量出血,未作特殊处理，3例患者出血稍多，给予镜下应用血凝酶后出血停止；EBB检查中7例患者出现取材部位少量出血，给予局部应用0.01%肾上腺素后出血停止；TBLB检查后2例患者出现气胸，1例经高流量吸氧后吸收，另外1例给予胸腔穿刺置管引流，气胸完全吸收后拔管。

表1 各种方法诊断阳性率的差异

* 代表与TBNA组比较的χ2值及P值

讨 论

TBLB是指南[8]推荐的诊断结节病的首选方法，有报道称其诊断率为40%-90%[14-16]。然而，TBLB的诊断率主要取决于操作者的熟练程度和取材次数[14],诊断率高者多取材次数较多，并且，TBLB检查具有相对较高的并发症发生率，有报道称有5%的患者可以出现气胸或肺出血[17]。EBB常作为一种补充检查手段，其诊断率较低，有报道称TBLB+EBB联合的诊断率可至70%[18]，但出血的风险增加。国内外多家机构对TBNA在结节病诊断中的应用进行研究，张嵩等[6]的研究中TBNA对结节病诊断阳性率可达到82.5%，Trisolini等[19]的研究中TBNA对Ⅰ期结节病的诊断率为82.3%，与本研究所得结果相一致。本研究中TBNA的诊断阳性率为86.2%，略高于上述研究，考虑可能与穿刺时优先选择穿刺直径较大以及右气管旁和隆突下淋巴结有关，与张红等的研究[20]相一致。

本研究通过对相同患者联合应用TBNA+TBLB+EBB检查发现：① TBNA在Ⅰ、Ⅱ期胸内结节病的诊断中可以获得较高的诊断阳性率(86.2%)，明显优于单独或联合应用TBLB、EBB的诊断阳性率；② TBNA+TBLB+EBB较单独应用TBNA诊断率提高，但诊断率提高不明显；③ TBNA与TBLB、EBB相比具有较好的安全性，无气胸等重要并发症发生；④ 我们也可进一步推断出，若遇到疑诊为Ⅰ、Ⅱ期胸内结节病的患者时，可优先选择单独应用TBNA检查，既可保证较高的诊断阳性率率，又能降低患者气胸及出血的发生率。

国内外研究[7,21-23]显示常规TBNA和EBUS-TBNA在结节病等纵隔疾病的诊断率方面无良好的一致性。Tremblay等的研究[7]显示EBUS-TBNA在诊断结节病时阳性率高于常规TBNA(83.3%VS53.8%)。王栋等的研究[21]显示在对纵隔疾病诊断中，EBUS-TBNA对较小淋巴结(短径<15mm)的诊断阳性率更高，而对于短径大于15mm淋巴结EBUS-TBNA和TBNA诊断率相似。胡杰等[22]的研究表明在肺结节病等良性纵隔疾病的诊断中，TBNA和EBUS-TBNA的诊断阳性率无明显差异。荣福等的研究[23]显示在熟练掌握操作技术和方法后，TBNA和EBUS-TBNA均可获得较高的诊断阳性率，二者并无显著差异。这也提示我们，尽管EBUS-TBNA在纵隔疾病诊断中拥有较高的准确性及安全性[24]，但如能熟练操作TBNA，当淋巴结较大且位于右气管旁或隆突下时可首选TBNA，因TBNA操作简单，且与EBUS-TBNA相比所需费用较低。

综上所述，TBNA在Ⅰ/Ⅱ期胸内结节病的诊断中可以获得较高的诊断阳性率，TBLB、EBB与其联合可以提高诊断阳性率，但提高不明显，且出血、气胸等并发症发生率增加，因此，TBNA在Ⅰ/Ⅱ期胸内结节病的诊断中值得进一步推广,尤其是在不具备EBUS-TBNA的医院。

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Diagnostic value of transbronchial needle aspiration at stage I and II thoracic sarcoidosis

LIKai-shu,LIUMing-tao,LIYan-yan,OUYANGXiu-he

DepartmentofRespiratoryMedicine,People'sHospitalofBinzhouCity,Binzhou,Shandong256610,China

Objective To investigate the application value of TBNA in diagnosing thoracic sarcoidosis at stage I and II. Methods The clinical data of 37 patients, being admitted to the respiratory department of Binzhou People's Hospital from January 2012 to June 2015 suspected with I or II thoracic sarcoidosis based on chest radiograph and chest CT examination, were retrospectively analyzed, and all those patients were given TBNA, TBLB and EBB examination. The diagnostic rate of above examinations were statistically analyzed. Results In 37 patients, 29 cases were diagnosed as sarcoidosis, of which 11 cases were at stage I, and 18 cases at stage II. 25 cases were diagnosed by TBNA only, and the diagnostic rate was 86.2% (25/29). The diagnostic rate of TBLB and EBB was 48.3% (14/29) and 31.0% (9/29), respectively. TBLB combined with EBB could diagnose 16 cases, and the diagnostic rate was 55.6% (16/29). There was no statistical difference in the diagnostic rate among TBNA, TBLB, EBB or the combination of TBLB and EBB (P both<0.05). The combination of TBNA, TBLB, and EBB diagnosed a total of 26 cases, and while compared with TBNA, there was no statistically significant difference. Conclusion TBNA can get higher diagnostic rate in diagnosing thoracic sarcoidosis at stage I and II, TBLB, EBB and their combination can improve the diagnostic rate, but the improvement is not obvious. Therefore, TBNA is worthy of widely promotion in diagnosing thoracic sarcoidosis at stage I and II.

transbronchial needle aspiration; sarcoidosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.019

滨州市科技发展计划项目(No 2015ZC0309)

256610 山东 滨州，滨州市人民医院呼吸内科

2016-06-12]