颅内动脉瘤介入治疗围术期并发症分析

林成 张强 朱安林 李浩

（1.民航总医院神经外科，北京 100123；2.陆军总医院附属八一脑科医院神经介入科，北京 100700）

颅内动脉瘤介入治疗围术期并发症分析

林成1张强2朱安林1李浩1

（1.民航总医院神经外科，北京 100123；2.陆军总医院附属八一脑科医院神经介入科，北京 100700）

目的：分析颅内动脉瘤介入治疗围术期并发症发生情况及原因，总结处理和预防策略。方法：分析民航总医院及陆军总医院2014年2月—2017年2月收治的117例接受介入治疗的颅内动脉瘤患者患者术中、术后并发症发生情况及发生原因，总结处理方式，探讨防治措施。结果：117例患者中，共有42例患者围术期发生并发症，并发症发生率为35.90%，其中术中动脉瘤破裂8例，术后脑血管痉挛、血栓形成、弹簧圈移位、皮下血肿分别为22例、7例、4例、1例。除2例脑血管痉挛患者死亡外，其余发生围术期并发症的患者均经对症处理后恢复。结论：颅内动脉介入治疗围术期并发症发生率较高，患者并发症的发生与多种因素有关，强调动脉瘤的准确评估与治疗方案的合理选择是对于预防围术期并发症、确保治疗效果具有重要意义。

颅内动脉瘤；介入治疗；围术期；并发症

颅内动脉瘤是指颅内动脉管壁的异常膨出，一旦瘤体破裂即可引发蛛网膜下腔出血，致死、致残率均高达40%～50%[1]。外科开颅夹闭动脉瘤及血管内介入栓塞均可有效防止动脉瘤再出血，且介入治疗被证实安全性显著优于外科开颅术式，并逐渐成为颅内动脉瘤的首选治疗方案[2]。随着介入治疗技术的不断成熟，颅内动脉瘤的治疗效果及成功率均大幅上升，但仍有部分患者会发生围术期并发症，预后质量受到直接影响[3]。因此，了解颅内动脉瘤介入治疗围术期并发症发生情况及原因，对于临床处理和预防策略的制定具有重要参考意义。为此，本研究选取117例患者进行了回顾性分析，现作报道。

1 资料与方法

1.1 对象

收集2014年2月—2017年2月两院经数字减影血管造影（DSA）确诊[4]的颅内动脉瘤患者资料，排除接受外科开颅手术治疗者，接受介入治疗患者中117例临床和随访资料均完整。117例患者中，男47例，女70例，年龄31～77岁，平均（46.28±9.75）岁，Hunt-hess分级：0级11例，Ⅰ级48例，Ⅱ级23例，Ⅲ级35例，Ⅳ级3例；瘤体部位：前交通动脉49例，后交通动脉35例，大脑前动脉21例，大脑中动脉7例，颈内动脉5例。

1.2 治疗方案

根据患者全身情况选择麻醉方案，35例患者行局麻，其余82例患者行全身麻醉。于腹股沟处以Seldingers法经股动脉穿刺置管，于监视下行全脑血管造影检查，将导引导管置于颈内动脉C2椎体水平，挑选头端塑形的微导管至动脉瘤腔内，使用合适的电解弹簧圈或水解弹簧圈夹闭动脉瘤，监视下未见造影剂继续流入瘤腔即为夹闭满意[5]。

总结患者术中、术后并发症发生情况，包括脑血管痉挛、动脉瘤破裂、血栓形成和弹簧圈移位等，并发症评判标准参照相关文献[6-8]，结合患者临床资料及手术方案，归纳并发症发生原因及治疗策略，并分析颅内动脉瘤介入治疗围术期并发症的预防方案。

2 结果

117例患者中，共有42例患者围术期发生并发症，并发症发生率为35.90%，其中术中动脉瘤破裂8例，术后脑血管痉挛、血栓形成、弹簧圈移位、皮下血肿分别为22例、7例、4例、1例。

术中动脉瘤破裂者均予弹簧圈封堵、致密填塞，成功止血，术后予腰穿释放血性脑脊液，恢复良好；术后脑血管痉挛者，行经微导管局部灌注罂粟碱、硝酸甘油等解痉药物治疗，20例患者脑血管痉挛状态改善，其余2例因痉挛严重进展至昏迷，抢救无效死亡；4例术后血栓形成者予溶栓治疗，血栓均有效清除；4例弹簧圈移位者行支架更换；1例皮下血肿者经对症处理后出院时皮肿明显吸收、消散。

3 讨论

3.1 围术期并发症的判断

在本次研究中，117例患者围术期并发症发生率达到35.90%，说明颅内动脉瘤介入治疗有着较高的并发症发生风险，而并发症的准确评估与及时处理显得尤为重要。

动脉瘤破裂在整个造影和栓塞的过程中均有发生风险，其影像学表现以造影剂自瘤体内外溢或弹簧圈弹出瘤体为主，对于行局麻的患者而言，术中动脉瘤破裂发生时，可出现头痛突然加剧、烦躁不安、表情痛苦、呼吸困难、意识障碍加剧、感觉或运动障碍、小便失禁等表现，全麻患者心电监护可出现血压突然升高及呼吸节律的变化[9-10]。

脑血管痉挛好发于颅内动脉瘤破裂后4～14 d以及介入治疗术后12～24 h，脑血管痉挛发生时，患者头痛症状明显加重，严重者可伴有嗜睡、烦躁不安、偏瘫、视物不清、失语等症状，甚至直接进入昏迷状态[11]，而本研究2例进入昏迷状态者均抢救无效死亡，说明颅内动脉瘤介入治疗后早期识别脑血管痉挛发生的重要性。

血栓形成部位位于颅内血管时，患者以偏瘫、失语、肢体麻木或无力为主要表现，注重术后医患交流及肢体活动观察，一般可早期发现颅内血管血栓形成，与此同时，也有部分患者血栓可形成于下肢血管，此时其临床症状不明显，若注重足背动脉搏动的关注，可发现血栓形成肢体足背动脉搏动减弱、肢端苍白及皮肤温度下降，部分患者还可出现下肢疼痛症状，可据此判断其血栓形成部位及严重度[12-13]。

术后动脉鞘拔出是皮下血肿形成的高危期，穿刺部位敷料的血性渗液、局部瘀斑的形成均可为皮下血肿的判断提供依据。

3.2 围术期并发症的发生原因

作为颅内动脉介入治疗最危险且最常见的并发症之一，动脉瘤破裂的原因较为复杂，术中血压波动、介入材料的机械刺激、凝血机制的改变均可增加动脉瘤破裂风险，与此同时，微导丝、微导管及弹簧圈选择不当，以及术者操作技术不熟练，也是导致本就薄弱的动脉瘤瘤壁发生破裂的重要原因[14]。

出血刺激是诱发与加重脑血管痉挛的主要原因，除此之外，手术时机选择不当、手术时间过长也可加剧脑血管痉挛发生风险，且随着患者年龄、Hunt-hess分级上升，其围术期脑血管痉挛发生率亦呈上升趋势[15]。

作为外源性异物，弹簧圈的置入可诱发血管内膜过度增生，引起血管内血小板聚集，最终导致血栓形成，而介入治疗过程中全身抗凝不足或原有血栓脱落进入载瘤动脉，也可导致血栓形成风险增加。部分颅内动脉瘤患者载瘤血管痉挛状态可对术前测量值造成一定影响，进而使得支架规格选择偏小，在未行球囊扩张的前提下，支架往往存在膨胀不良问题，从而加剧微导管、微导丝通过支架网眼进入动脉瘤腔挤压风险，这是导致术后弹簧圈移位的主要原因[16]。

穿刺部位局部血肿的形成，一般与局部压迫不彻底、凝血机制障碍及穿刺点活动度过大有关。

3.3 围术期并发症的防治

颅内动脉瘤介入治疗围术期各类并发症的防治重点均在于预防，如早期评估患者Hunt-hess分级、年龄等混杂风险因素，针对患者实际特点，选择适当的手术时机、手术方式，均有望降低围术期并发症发生率。微导丝引导导管在血管内前行时，注重动作的柔顺性，避免跳跃性前进，并强调微导管全程形态的观察、及时释放微导管在载瘤动脉内蓄积的能量，不仅有助于预防动脉瘤破裂，还可缩短手术时间、降低手术难度[17]；此外，术前应制定动脉瘤破裂的应急处理措施，在避免盲目撤出到位微导管的同时，予以迅速栓塞、止血及中和肝素处理，必要时可置入球囊使载瘤动脉闭塞20～30 min，避免神经功能缺损障碍。

在脑血管痉挛的处理中，首先应终止刺激性操作因素，而后可经动脉导管给予罂粟碱、硝酸甘油，经静脉导管泵入钙离子拮抗剂，并辅以高血压、高血容量及血液稀释治疗，尽早解除血管痉挛状态。

对于急诊颅内动脉瘤破裂患者而言，临床一般不建议术前应用抗血小板聚集药物，以避免出血风险上升，但关于颅内动脉瘤破裂患者合适抗凝治疗时机的选择，目前医学界尚无统一定论，仍有待进一步探讨；一旦患者发生血栓，应及时越过动脉瘤行溶栓治疗与致密填塞，术后适当实施抗凝治疗。

在C2水平以下、造影血管未痉挛前实施载瘤血管直径测定，能够在一定程度上避免弹簧圈规格选择不当的问题，同时，弹簧圈置入时应缓慢、轻柔，并随时评估载瘤动脉贴合情况，必要时（如弹簧圈膨胀不良时）行球囊扩张[18]。

针对皮下血肿的发生原因，注重局部彻底压迫、穿刺部位制动，可在一定程度上降低该并发症的发生风险，目前多种压迫器的问世，也为皮下血肿的预防奠定了良好基础。

3.4 结语

颅内动脉瘤介入治疗围术期并发症发生率较高，其原因多种多样且风险因素混杂，应强调术前动脉瘤的准确评估、术中栓塞材料的合理选择以及术后各项监测的规范开展，在尽可能降低介入治疗围术期并发症发生率的同时，做到术中、术后并发症的早发现、早处理、早治疗，从而保证治疗安全性、确保治疗效果。

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R739.41

A

2095-5200(2017)06-057-03

10.11876/mimt201706023

林成，博士，主治医师，研究方向：脑血管病神经介入的研究，Email：songwe6219@sina.com。