腰-硬联合麻醉剖宫产术中采用不同穿刺间隙效果比较

高瑞华 郑胜兰 张林

（高密市妇幼保健院麻醉科，山东高密 261500）

腰-硬联合麻醉剖宫产术中采用不同穿刺间隙效果比较

高瑞华 郑胜兰 张林

（高密市妇幼保健院麻醉科，山东高密 261500）

目的：探讨腰-硬联合麻醉在剖宫产术中选择不同穿刺间隙麻醉效果的比较。方法：选择拟在腰-硬联合麻醉下行剖宫产术的产妇90例，随机分为A组（n=44例）和B组（n=46例）,其中A组选择L3～4间隙为穿刺点,B组选择L2～3为穿刺点,观察并比较两组产妇麻醉效果及不良反应的发生，分别于麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、麻醉后10min（T2）、麻醉后15min（T3）、麻醉后20min（T4）记录两组产妇生命体征（MAP、HR）的变化，并于T1～T4时间点记录两组产妇麻醉感觉阻滞平面的变化。结果：T0～T4时间点两组产妇HR相比差异无统计学意义，T0时间点两组MAP无统计学差异，T1～T4时间点A组MAP明显高于B组，差异有统计学意义，P＜0.05；A组产妇T1～T4时间点的麻醉感觉阻滞平面明显低于B组产妇，差异有统计学意义，P＜0.05；两组产妇麻醉总有效率相比差异无统计学意义，A组产妇不良反应（低血压、恶心呕吐、呼吸困难、头晕）的发生明显低于B组产妇，差异有统计学意义，P＜0.05。结论：剖宫产术腰硬联合麻醉选择L3～4 及L2～3间隙均可以产生良好的麻醉效果，满足手术要求，但L3～4 间隙比L2～3麻醉平面上升平稳，安全性高，对产妇生命体征影响小。

腰-硬联合麻醉; 穿刺间隙; 剖宫产术

随着二胎政策的开放，近期产妇的数量明显升高，而且产妇年龄偏大，需选择剖宫产术。剖宫产术常在腰硬联合麻醉下进行，具有药物使用剂量小、麻醉起效快、阻滞效果好、持续时间长、麻醉平面可控性强、对产妇生命体征影响小等优点[1-2]。但不同的穿刺间隙给药可能会引起麻醉效果的变化[3-4]，因而本研究将探讨比较腰-硬联合麻醉在剖宫产术中选择L2～3间隙及L3～4间隙麻醉效果，为临床上产妇选择合适的麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择拟在腰-硬联合麻醉下行剖宫产术的产妇90例，ASA I～II级，年龄21～39岁，随机分为A组（n=44例）和B组（n=46例）。排除患有妊娠期高血压、子痫、糖尿病、心脏病、肺部疾病、肝肾功能异常、急诊手术的产妇。本研究经我院伦理委员会批准，所有产妇知情同意并签署同意书。

1.2 方法

所有产妇术前均完善血细胞分析、尿常规、肝肾功能、电解质、心脏超声等相关检查，常规禁食禁饮。清醒进入手术室后开放上肢外周静脉，给予平衡液500mL补充生理需要量，持续监测心率（HR）、血压（MAP）、脉搏氧饱和度（SPO2）。两组产妇均取侧卧位，A组选择L3～4间隙为穿刺点,B组选择L2～3为穿刺点。穿刺点确定方法如下：两侧髂嵴连线最高点平对第4腰椎或L3～4棘突间隙。所有穿刺点的确定，均由两位麻醉医师同时确定，对于间隙确定有异议的产妇均不纳入研究。所有产妇硬膜外穿刺成功后，缓慢置入蛛网膜穿刺针，当有突破感时，退出针芯，见脑脊液流出后，以0.2mL/s的速度缓慢推入0.5%布比卡因（10%葡萄糖注射液1mL+0.75%布比卡因2mL）1.8mL，然后在硬膜外腔向头侧置入硬膜外导管3～4cm，退出穿刺针，粘贴好导管后使产妇平卧位并向左侧倾斜15°～30°，调整麻醉平面在T6以下。当麻醉平面欠佳时，向硬膜外导管注入2%利多卡因3～5mL,及时监测麻醉平面，直至麻醉平面满足手术要求。当麻醉平面过高，收缩压低于85mmHg或血压下降超过基础值的30%时，快速输入晶体液或胶体液快速扩容同时将腹部推向产妇左侧，减少仰卧位低血压的发生，若处理后收缩压仍低于85mmHg或MAP＜50mmHg，可给予麻黄碱或甲氧明维持产妇收缩压在90mmHg以上。

1.3 观察指标

分别于麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、麻醉后10min（T2）、麻醉后15min（T3）、麻醉后20min（T4）记录两组产妇生命体征（MAP、HR）的变化，并于T1～T4时间点采用针刺法评估两组产妇麻醉感觉阻滞平面的变化。观察并比较两组产妇麻醉效果（优、良、差）及不良反应（低血压、恶心呕吐、呼吸困难、头晕）的发生。

麻醉效果具体标准如下：优：麻醉效果完善、肌松效果好、产妇无疼痛等不适感，手术顺利完成；良：产妇出现轻度宫缩疼痛及牵拉反射，但无需追加麻醉药物，可配合完成手术；差：产妇出现剧烈宫缩疼痛及牵拉反射，需追加麻醉药物才可完成手术。总有效人数为麻醉效果优人数与麻醉效果良人数之和。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般情况比较

两组产妇年龄、身高、体重、妊娠周期相比差异无统计学意义，P＞0.05，见表1。

表1 两组产妇一般情况比较

2.2 两组产妇不同时间点生命体征的变化

两组产妇T0～T4时间点HR相比差异无统计学意义，T0时间点两组MAP无统计学差异,T1～T4时间点A组MAP明显高于B组，差异有统计学意义，P＜0.05，见表2。

表2 两组产妇生命体征的变化

2.3 两组产妇不同时间点麻醉感觉阻滞平面的比较

A组产妇T1～T4时间点的麻醉感觉阻滞平面明显低于B组产妇，差异有统计学意义，P＜0.05，见表3。

表3 两组产妇T1～T4时间点麻醉感觉阻滞平面的比较

2.4 两组产妇麻醉效果及不良反应的比较

两组产妇麻醉总有效率相比差异无统计学意义，A组产妇不良反应（低血压、恶心呕吐、呼吸困难、头晕）的发生明显低于B组产妇，差异有统计学意义，P＜0.05，见表4。

表4 两组产妇麻醉效果及不良反应的比较

3 讨论

腰硬联合麻醉已经成为剖宫产术的主要麻醉方法，具有麻醉起效快、镇痛作用强、肌肉松弛效果良好的特点，能够很好的满足手术要求[5-6]。腰硬联合麻醉具有蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的双重特点，可以通过硬膜外导管给药而弥补蛛网膜下腔麻醉所导致的平面不足，进而达到满意的麻醉平面，减少产妇术中疼痛[7]。产妇的生理特点有别于正常成年人，随着子宫的增大，产妇的腹主动脉和下腔静脉也会受到压迫，影响周围静脉的回流，硬膜外及蛛网膜下腔的静脉回流也会受到影响，扩张的静脉丛使硬膜外隙及蛛网膜下隙的容积明显缩小，因此向其注入同等剂量的局麻药将会产生更广泛的阻滞范围[8-9]。本研究中两组产妇均给予了0.5%的布比卡因1.8mL取得了良好的麻醉效果，阻滞平面均满足了手术要求。

腰硬联合麻醉的阻滞平面和穿刺的间隙、局部麻醉药物浓度、剂量、比重、注射速度、穿刺针斜口方向、硬膜外置管方向、患者的身高、体重等有关[10-11]。本研究中A组产妇蛛网膜下腔推注局麻药后麻醉阻滞平面上升缓慢，且A组产妇T1～T4时间点的麻醉感觉阻滞平面明显低于B组产妇，20min后麻醉平面才达到T6水平，而B组产妇推注药物后麻醉平面上升迅速，5min麻醉平面即达到了T6水平。A组产妇MAP平稳，B组MAP明显低于A组，差异有统计学意义。可能的原因如下：正常成人脊柱存在四个生理弯曲，颈椎、腰椎凸向前，胸椎、骶椎凸向后，仰卧位时低6颈椎（C6）和第3腰椎（L3）处于脊柱的最高峰，第6胸椎（T6）和第4骶椎（S4）处于脊柱的最低峰，因而选择L3～4间隙进行穿刺给药使时，局麻药物更易往腰骶段扩散，只有经过L3的高峰才会向胸椎扩散，因而麻醉平面上升缓慢[12-13]。而选择L2～3间隙穿刺给药时药物则可以直接沿着脊柱的弯曲向胸段扩散，因而胸段平面上升快。麻醉阻滞平面也是影响血流动力学的重要因素之一，当阻滞平面超过T4时将会阻滞心交感神经，进而影响血流动力学平稳，导致血压下降、心率减慢[14-15]。而且产妇平躺时增大的子宫也会压迫腹主动脉及下腔静脉，影响静脉回流[16]，因而机体的自我调节能力也易于正常人，因而平面上升过快更容易引起血流动力学的波动，在本研究中所有产妇腰硬联合穿刺后均采用左侧15～30°平卧位，尽量减少子宫对母体的血流的影响，但A、B两组均有低血压的发生且B组产妇血压波动更大。

综上，剖宫产术腰硬联合麻醉选择L3～4 及L2～3间隙均可以产生良好的麻醉效果，满足手术要求，但L3～4 间隙比L2～3麻醉平面上升平稳，安全性高，对产妇生命体征影响小。

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R614

A

2095-5200(2017)06-125-03

10.11876/mimt201706050

潍坊市科技局，编号：2016 YW141。

高瑞华，本科，主治医师，研究方向：麻醉临床，Email：gmzdruihua@163.com。