腰椎退行性变后路手术并发症的诊疗

王同林 王博 李通华 吕增华

腰椎退行性变后路手术并发症的诊疗

王同林1王博2李通华1吕增华1

目的回顾性总结分析腰椎退行性变脊柱后路手术常见并发症的发生情况，并探讨其诊治方法。方法分析我院腰椎退行性变手术患者，根据不同的并发症的处理及治疗方法。结果185例患者中，有22例出现并发症，对出现并发症患者进行积极治疗，经4～11个月随访，除1例并发脑部感染，术后功能恢复差外，其他病例均恢复正常或基本正常。结论腰椎退行性变行脊柱后路手术可出现多种并发症，但只要经过积极地正确诊治，仍可治愈并获得良好效果。

腰椎推行性变；脊柱后路手术；并发症

腰椎退行性疾病的发病率随着社会人口老龄化呈现逐年增长的态势。腰椎后路手术是治疗腰椎退行性病变，提高患者生活质量的重要手术方式。据统计10%～20%的患者会在术后出现并发症，并发症不仅严重影响患者满意度，还加重患者的经济负担。因此减少术后并发症出现，提高手术方法成为研究的重点。我院2010 年10月-2015年1月共手术治疗腰椎退行性变185例，出现并发症22例，发生率14.19%，现通过回顾性分析并发症种类及处理措施，为并发症的诊断和防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2010年10月-2015年1月我院收治的185例因腰椎退行性变接受脊柱后路手术的临床病例资料进行调查，共发现出现并发症患者22例。其中，男16例，女6例，年龄35～70岁，平均（51.24±7.77）岁；采用内固定者15例，未行内固定者7例；腰椎间盘突出13例，腰椎滑脱4例，腰椎管狭窄5例。

1.2 术后并发症分析

术后并发症类型：感染7例，其中椎间隙感染4例，切口感染3例；硬脊膜破裂6例；椎弓根钉松动2例；术后复发3例；术后出现健侧下肢痛2例；相邻节段退变不稳致神经根疼痛2例。

1.3 并发症处理方法

7例出现术后感染。4例椎间隙深部感染者，2例行内固定治疗，1例行单纯髓核摘除。主要症状是腰痛较术前加重，发热，化验血象增高，考虑为椎间隙感染，X线检查未发现异常。其中1例术后第3天出现意识淡漠，发热、头痛、语无伦次等神经症状，腰痛不明显，此患者术中曾有硬脊膜破裂，考虑为椎间隙感染并上行性脑部感染。行抗感染治疗10天，脑部症状稳定后，行椎间隙感染病灶清除术。但术后脑部后遗症较重，四肢肌张力高，恢复差，走路不稳，但椎间盘突出症状消失，该病例为单纯髓核摘除术后者。另1例单纯髓核摘除椎间隙感染，病灶清除同时行内固定治愈。2例内固定椎间融合患者1例行病灶清除，1例经保守治愈。3例切口浅部感染者均经换药治愈。6例硬脊膜破裂，均于术中行硬脊膜缝合，除1例并发脑部感染外，均未出现脑脊液漏等并发症。2例患者出现健侧神经根牵涉性下肢疼痛，此2例患者均行椎弓根钉固定椎间融合术，术后经CT和X线检查，内固定及融合器位置良好，行对症止疼处理，症状逐渐消失。术后复发3例，均为单纯髓核摘除术患者。其中，2例再次手术椎弓根钉固定加椎间融合器治愈。另1例予以对症止疼治疗，症状减轻。2例相邻节段退行性变脊椎不稳患者行相应节段固定融合。椎弓根钉松动2例，但未影响椎间融合，未行特殊处理，术后1年取出内固定，患者恢复良好。

1.4 观察方法

分析患者并发症随访情况。

2 结果

7例感染包括椎间隙深部感染4例，切口感染3例，经再次手术和局部换药治疗，除1例并发脑部感染者，留有双下肢功能障碍、恢复差以外，其余6例均治愈，无后遗症；术后复发3例，2例再次手术，1例保守治愈；6例术中硬脊膜破裂，其中1例并发脑部感染恢复差，其余5例无脑脊液漏等并发症；椎弓根钉松动2例，1年后取出内固定，植骨融合良好；术后健侧下肢疼痛2例，轻者一周，重者3个月经对症治疗疼痛消失；相邻节段神经根牵涉性疼痛2例，经行退变节段再次椎弓根钉加融合器治愈。22例并发症治愈率90.9%。

3 讨论

3.1 切口感染的发生情况及处理

腰椎后路深部感染是脊柱外科严重并发症[1]，在单纯植骨融合的病例中发生率为2.0%～3.4%，使用内植物融合后感染率增加6%，术后感染可能与以下因素有关：（1）无菌操作不规范；（2）内固定致使手术时间延长；内固定系统占据了伤口的部分空间，手术缝合不紧密，导致死腔形成，渗血机化可以增加感染率；椎间隙失活组织碎屑清除不彻底等[2]。处理：严格无菌操作，熟练掌握内固定技术，缩短手术时间；缝合切口前把切开两侧肌肉恢复到原位，防止死腔形成，彻底清除椎间隙失活组织碎屑，铰刀取出椎间盘，先用髓核钳取出椎间大块、椎间铰下组织，而后将硬膜外麻醉针头，放入椎间隙后，用60 ml注射器抽生理盐水反复冲洗[3]，边冲边吸，将间隙内碎屑彻底清吸干净。

3.2 术后复发的处理

腰椎间盘术后复发率为3%～6%，如患者术后出现类似术前的腰腿疼痛症状，要进一步做CT、核磁检查确诊，如为复发，不要急于手术，要先行保守治疗3～4周，如无效再行手术，再手术采用椎弓根钉加椎间融合治疗，效果满意。

3.3 邻近节段退行性变的处理

邻近节段退行性变确切的发病机制尚未完全明了，椎体融合以后，邻近椎体生物力学的变化是导致本病的重要原因，其主要表现是长期慢性腰痛、腿疼及间歇性跛行，影像学表现为邻近椎体的不稳和椎管狭窄。对于保守治疗无效者，采用病变节段椎弓根钉固定加椎管融合可取得近期良好效果，但更多节段的融合将进一步加重生物力学的改变，也加重未融合节段的退变。有条件的可用椎间盘置换，效果满意。为防止该并发症，年轻人、脊柱稳定的老年人不做固定融合；对于固定融合者只做症状椎管固定融合，尽量不做2个以上的椎弓根钉椎间融合，以最大限度地减少脊椎的生物力学改变，避免邻近节段退变的发生。

3.4 硬脊膜破裂的处理

硬脊膜破裂是腰椎手术中较常出现的并发症，常见原因：（1）操作粗暴，不仔细；（2）使用器不当；（3）破裂后处理不当，硬脊膜不缝合或缝合不严密[4]。对策：腰椎手术在后路减压时，操作要仔细，开窗后先在黄韧带后减压，以保护硬脊膜；去除黄韧带时，用神经剥离子将黄韧带与硬脊膜分离，并用神经剥离子，保护硬脊膜准确切除黄韧带，操作要慢、稳、准，切不可粗暴。要准备不同型号的椎板咬骨钳，根据手术操作空间的大小选用相应大小的椎板咬骨钳；如术中硬脊膜破裂，用细线认真严密缝合，查缝合后无脑脊液露出为宜。

3.5 椎弓根松动的处理

椎弓根松动是腰椎固定术又一较常出现的并发症，常见原因：（1）椎体骨质疏松；（2）术中螺钉固定不牢，活动不当[5]。注意：（1）老年人骨质多有不同程度的疏松，严重者椎弓根固定不牢，术后易松动，选用内固定要慎重；（2）在椎弓根钉孔后不要直接上螺钉，要先置定位钉，C臂透视确认位置良好后再拧螺钉，以防直接上螺钉位置不好取出，导致螺钉固定不牢出现松动[6-8]。

3.6 术后肢体疼痛

术后下肢痛，多为单侧下肢疼痛或一侧为重，故手术时患侧都给予神经根松解，神经根管扩大，术后即症状消失。但本组出现2侧术后健侧下肢疼痛，其中2例症状较轻，一周后疼痛消失，另一侧症状重，疼痛难忍，夜不能寐，持续3个月，这在临床上是较少见的并发症，对其发生原因和处理经验不足，考虑可能是健侧神经根因椎体滑脱后逐渐出现移位，并长时间处于移位状态，待手术使滑脱复位后神经根，突然改变位置，是健侧神经根受牵拉，刺激引起疼痛，对于此并发症，首先要确认椎弓根螺钉位置，排除螺钉伤及刺激神经根的可能，该症状持续时间较长，本组一例持续3个月，症状才逐渐消失。为防止该并发症，建议腰椎滑脱手术时，不要只考虑到椎体的复位固定，还要考虑到神经压迫或移位情况的解除，故手术时一定要使后路彻底减压，尤其是要彻底松解两侧的神经根，待滑脱椎体复位后，使健侧神经根有一定的活动余地。

[1]高长城． 经皮椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎前路术后切口感染50 例[J]． 陕西医学杂志，2016，45（5）：595-596．

[2]张志平，郭昭庆，齐强，等． 胸腰椎后路术后深部手术切口感染的危险因素分析[J]． 中华外科杂志，2015，53（5）：345-348．

[3]朱道平，陈洋． 闭式冲洗引流在腰椎后路手术后早期感染中的应用[J]． 生物骨科材料与临床研究，2014，11（3）：57-59．

[4]朱钧，李峰，蒲丹，等． 腰椎管狭窄症后路手术并发脑脊液漏的治疗策略[J]． 西南军医，2015，24（2）：133-135．

[5]袁振超，黄保华，陈远明，等． 采用椎间融合器cage行后路腰椎椎间融合术的并发症分析[J]． 中医正骨，2013，25（7）：64-66．

[6]袁文旗，姚树俊，黄长安，等．后路短节段椎弓根钉内固定结合经椎弓根伤椎椎体内植骨治疗胸腰椎骨折[J]．医学信息，2015，23（8）：18．

[7]贾连顺，李家顺． 脊柱创伤外科学[M]． 上海：上海远东出版社，2016：284-291．

[8]吴福春，林权德． 胸腰椎骨折影响椎管内致压物间接复位的原因分析[J]． 骨与关节损伤杂志，1999，14（4）：266-267．

Diagnosis and Treatment of Complications of Posterior Lumbar Spine Surgery

WANG Tonglin1WANG Bo2LI Tonghua1LV Zenghua11 Department of Orthopaedics, The People's Hospital of Lincheng County, Lincheng Hebei 054300, China; 2 Orthopaedic Trauma Centre, The Third Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang Hebei 050051, China

ObjectiveTo summarize and analyze the common complications of posterior lumbar spine surgery for degenerative lumbar spine, and to explore the diagnosis and treatment.MethodsTo analyze the treatment and treatment of lumbar degenerative changes in our hospital.Results185 patients, there were 22 cases of complications, complications of patients with active treatment, after 4 to 11 months follow-up time can’t exceed submission of follow-up, except for 1 cases of complicated brain infection, postoperative function recovery, other cases were restored to normal or nearly normal.ConclusionThere are many complications of posterior lumbar spine surgery for degenerative lumbar spine. However, it can be cured with good results.

lumbar spine; posterior spinal surgery; complication

R68

A

1674-9308（2017）02-0145-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．02．083

1 河北省临城县人民医院骨科，河北 临城 054300，2 河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北 石家庄050051