模拟教学在全科医师培训中的应用

冯妍 曾汝园 王以新 郭芳 刘新桥

模拟教学在全科医师培训中的应用

冯妍1,2曾汝园1,2王以新1,2郭芳1,2刘新桥3

医学模拟教学是指利用标准化病人或者高仿真技术模拟临床场景来代替真实病人或医疗环境达到临床教学目的。如今，医疗环境的变化使临床医学教学面临严峻的挑战，模拟教学应运而生在一定程度上缓解了临床医学教学的压力。模拟教学作为一种新起的教学方法在全科医师培训中的扮演着重要角色，现我从培养全科医师问诊及健康咨询能力、体格检查能力、急救能力、抗干扰能力及全科医师综合考评的方面阐述模拟教学的应用。

医学模拟教学；培训；全科医师

我国人口年龄比例和疾病谱的变化需要大量全科医师进行基层医疗服务，全科医师的培养是一个重要命题。医学“以人为本”的原则与利用患者进行临床教学之间的矛盾使全科医师医学教育面临挑战。医学模拟教学利用标准化病人或者高仿真技术模拟临床场景来代替真实患者或医疗环境达到临床教学目的，在一定程度上缓解了临床教学压力[1]。本文从培养全科医师问诊及健康咨询能力、体格检查能力、急救能力、抗干扰能力及全科医师综合考评的方面阐述模拟教学的作用。

1 模拟教学在全科医师问诊及健康咨询能力培训中的应用

问诊及健康咨询能力的培养主要是依靠医学本科阶段的课堂讲解，教学效果差强人意,全科医师有更高的需求。该能力培养的核心是医师的医患沟通及人际交往能力[2]。模拟教学中角色扮演和标准化病人可以应用到医患沟通能力的培训。角色扮演是指在特定的医疗情景中，参加培训的一部分医师扮演患者的角色，表演出临床症状，提供有效的临床信息，另一部分参加培训的医师对“患者”进行问诊及病史采集。角色扮演成本低又易于实践，可使医师更深刻的理解医患之间的关系。研究结果证明[3]，“角色扮演”教学方法较传统的授课式教学方法更能提高医师的医患沟通能力。标准化病人（Standardized Patient，SP）广义上包括模仿患者症状的正常人和表现自己疾病症状的真正患者。SP能提供给受训者一个高仿真的临床场景从而培训全科医师的医患沟通能力，也可用于全科医师的综合考评中。SP的最大优势在于其可以提供专业的反馈，且反馈依据的标准是固定的，这有益于全科医师提高医患沟通能力，信息收集、信息给予、结束问诊等方面的能力[2]。研究显示[3]，经角色扮演或者“标准化病人”培训后，医师面对患者的自信心、调查问卷评分均有明显的优势，因为他们能更好的洞察患者的内心，理解患者表面叙述下掩饰的深层含义。

2 模拟教学在全科医师体格检查能力培养中的应用

模拟教学以基础解剖模型、局部功能训练模型、计算机辅助训练模型在全科医师的体格检查能力培训中最为重要。基础解剖模型是让受训者从直观的角度了解人体器官的位置及比邻关系，内脏器官的数目及形态。近年来出现的3D打印技术可能会变革解剖教学，因其具有廉价、可及、覆盖各个年龄段、可拆卸、可重新组装、可大量生产等特点[4]。局部功能训练模型主要用于训练受训者单项技能，如导尿、心肺的叩诊等。计算机辅助训练模型主要应用于心肺听诊[5]。受训者可以在模拟人身上获得真实患者的各种阳性体征，有些体征在现实临床中非常少见[6]。另外，高仿真模拟训练可应用于一些特殊疾病的教学中，如非典型肺炎的心脏听诊学习。

3 模拟教学在全科医师急救技能培训中的应用

全科医师作为社区卫生服务的主力军，第一时间接触患者，必须具备熟练的急救技能，以减少患者的死亡率及致残率。被抢救的患者病情危重，想从实际患者身上培训急救技能基本不可能。模拟教学使受训者在低风险的环境下处理“患者”、训练急救技能，在急救技能培训中占绝对优势。ECS（Emergency Care Simulator）是高级生理驱动模拟系统，除有呼吸、脉搏等基本生命体征外，还能真实模拟患者的病理生理变化，并对药物及临床处置作出实时而真实的反应，是急诊医学必不可少的教学工具。受训者在模拟情景中对ECS完成病情轻重的判断、分析、诊断、呼救及救治的整个过程。受训者利用模拟人的高仿真性、可重复性、操作过程可控性、允许犯错误等特点反复训练达到培养敏捷正确的临床思维、熟练掌握急救技能和体会团队合作精神的目的[7]。

4 模拟教学在全科医师抗干扰能力培训中的应用

分心和干扰问题困扰着许多临床医师，实际工作中他们16%～24%的临床工作时间是被打扰的[8]。分心和干扰产生的不良后果是多种多样的，包括临床推理错误、手术差错以及急救措施差错等。这也是年青医师在紧张临床环境中易于出现错误的原因[9]。心理学研究显示，训练可以降低分心和干扰带来的不良后果。人在反复暴露于压力环境后，错误率降低。模拟病房是实现这一目标的潜在教学工具，WHO和全科医学委员会呼吁更多利用模拟环境实现此类培训[10]。实践证明，青年医师没有与生俱来的抗干扰能力，但是模拟病房的强化培训可以授予受训者抗临床干扰的能力，最大限度地降低临床差错。

5 标准化病人在全科医师综合考评中的应用

标准化病人具有系统性好、标准化程度高、评判作用多样化、可操作性强等特点[11]，在全科医师综合考评中彰显出其优势。有了标准化病人，全科医师能力的考核可增加医患沟通能力，知识应用能力，以及人文关怀等医师必备的能力考核。组织考试者通过考核过程的录像及标准化病人的专业反馈对全科医师进行综合评价[4]。同时标准化病人也可以用于评估在岗全科医师的业务能力。标准化病人经过一定时期的培训后隐藏于患者中，向在岗全科医师寻求医疗服务，服务完成后，标准化病人按照标准进行专业反馈。根据标准化病人的专业反馈评估在岗全科医师的业务能力。

6 小结及展望

随着高仿真技术的发展，医学模拟教学以其对患者无伤害、方便、操作可重复、省时等优点成为一种常用的医学教学方法，渗透到全科医师培训中的方方面面，不仅可以巩固全科医师的医学理论知识，强化医患沟通能力，洞察力，体格检查能力，急救技能，临床工作抗干扰能力等，也为新晋全科医生的理论知识和临床实践搭建桥梁，同时模拟教学为全科医师综合考评提供一种行之有效的方法。模拟教学较传统授课方法教学效果好，受训者满意度高。但是医学教育者必须充分认识到，模拟教学只是一种教学手段，其局限性不能完全代替床旁教学。受训者不仅需要在医学人文、职业素养、医学伦理、教育患者等方面的学习，还需要在临床工作中严格培训，模拟教学只是床旁教学的一种补充。模拟教学和传统教学方法的联合可全方位地培训全科医师，提高全科医师的综合素质。

目前我们面临的问题是需要培养一批多功能人才：既要熟练各项临床技能，又要精通于计算机软件。为了更好的利用模拟教学设备，医院或者学校的技能实验室可以全天开放，就如图书馆医院[12]，学生或者年轻医师可以自由在实验室进行临床技能练习。应我国医学教育的发展，此类图书馆在我国诞生指日可待。

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[12]Gordon J A． As accessible as a book on a library shelf： the imperative of routine simulation in modern health care[J]． Chest Journal， 2012，141（1）：12-16．

如何撰写论文的“结果”

把全部原始资料集中起来，在处理这些原始资料时，应是随机，客观地加以分析，不应有意无意地加以挑选。对于一些阴性结果，不必一一列出。尽量组织严密，符合逻辑、进行对比观察。

The Role of Medical Simulation-based Teaching in Training for General Practitioners

FENG Yan1,2ZENG Ruyuan1,2WANG Yixin1,2GUO Fang1,2LIU Xinqiao31 Department of General Practice, Beijing Anzhen Hospital Affiliated Capital Medical University, Beijing 100029, China; 2 School of General Practice and Continuing Education, Capital Medical University, Beijing 100029, China; 3 Department of TCM Physiotherapy, Beijing Anzhen Hospital Affiliated Capital Medical University, Beijing 100029, China

Medical simulation-based teaching is a prominent teaching mode that it simulates clinical scenes with standardized patient to get the goals,including clinical making, improving technical skills and knowledge retention. In the environment of current medicine, medical education face to a great challenge. Nevertheless, medical simulation-based teaching may will be the best approach to solve it. Medical simulation-based teaching, as a new teaching mode, plays an important role in training general practitioners. This article will discuss the problem about training general practitioners in history-taking, health care consultation, physical examination skills, the skills deal with emergency patient and assessment for general practitioners.

medical simulation-based teaching; training; general practitioners

G642

A

1674-9308（2017）02-0005-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．02．003

首都医科大学校长基金（14JYY156）

基金项目：中华医学会医学教育研究课题（2012-ZYY-21）

1 首都医科大学附属北京安贞医院全科医疗科，北京100029；2 首都医科大学全科医学与继续教育学院，北京 100029；3首都医科大学附属北京安贞医院中医理疗科，北京 100029

刘新桥，E-mail：fengyan_zidanna@163．com