浅话古代医患关系※

霍 荻 谭雪梅

（南方医科大学基础医学院，广东广州510515）

浅话古代医患关系※

霍 荻 谭雪梅

（南方医科大学基础医学院，广东广州510515）

在我国当前医患关系紧张、现状不容乐观的背景下，更深刻地理解医患关系，更有效地改善医患关系迫在眉睫。以史为鉴，反思现实，研究古代医患关系显得尤为重要。我们通过查阅文献、古籍，总结古代和谐医患关系中蕴含的高尚医德本质，同时从历史、文化的角度探究古代医患模式，分析古代医患纠纷产生的原因，介绍古代医疗纠纷处理办法，为当代医患关系提供启示和借鉴。

医患关系；医德本质；医患模式

当前，医患关系紧张，医疗纠纷频发，医务工作者生存环境令人堪忧。究其原因诸多，医疗资源匮乏、医疗体制不健全、医患沟通不充分、医患认知差距、法律制度存在缺陷、媒体的不良舆论导向等等。由于社会背景和医患模式的不同，古代的医患关系似乎较今日和谐许多，那么，古代医患关系是什么样的状态？古代医生亦受医患矛盾所困吗？古代处理医患关系有哪些值得我们学习和借鉴的做法呢？

1 儒学思想的浸润医乃仁术的主导思想

古代读书人出路有限，在职业选择上，有“不为良相，当为良医”的价值取向，即从医仅次于进仕。为什么呢？因为儒家思想渗透到治国治民、治家治身的方方面面[1]。为官当施仁政，行医应施仁术，这在儒家思想层面上是统一的，即治国与医人道理相通，元代戴良也曾说：“医以活人为务，与吾儒道最切近”，加之中医学的趋文性特征，使得儒生们从医具有天然的优势。因此，当时的医生们大多具备儒学背景和良好的文化功底，在观念上，秉承“仁爱”的儒家精神，在行为上，遵循“医乃仁术”的医学本质，实现了儒学和中医的互融。最著名的代表莫过于唐·孙思邈的《大医精诚》“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆。勿避险巇、昼夜寒暑、饥渴疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医，反此则是含灵巨贼。”此篇文章流传甚广，可谓将儒家仁爱的思想发挥至极致，对世代医家影响深远。

1.1 病为本工为标《黄帝内经》：“岐伯曰：病为本，工为标，标本不得，邪气不服，此之谓也。”歧伯之所以会这样说，因为黄帝提出问题：“今良工以得其法，守其数，亲戚兄弟远近音声日闻于耳，五色日见于目，而病不愈者，亦何暇不早乎？”岐伯从一个特别的角度，明确地提出在医患关系中患者是第一位的，医生是第二位的[2]。他将标本理论运用于医患关系，即患者是本，医生是标，二者必须相得益彰，才能制服病邪。“标本不得，邪气不服。”如果医患双方诊断上不能达成共识，治疗上不互相配合，疾病必定是难以治愈的。

1.2 视人犹己易地以观清·喻嘉言《医门法律》：“仁人君子，必笃于情，笃于情，则视人犹己，问其所苦，自无不到之处。”明·王肯堂《灵兰要览·晓澜重定绪言》：“欲济世而习医则是，欲谋利而习医则非。我若有疾，望医之救我者何如？我之父母子孙有疾，望医之相救者何如？易地以观，则利心自淡矣。利心淡，仁心现；仁心现，斯畏心生。”对待他人如对待自己一般，易地而处，换位思考，名利之心淡了，仁心就得以显现了，仁心显现了，内心自然会有所敬畏。唐·孙思邈也曾说过“普同一等，皆如至亲之想”，即所有患者都应一视同仁，把他们当做是自己的亲人来对待。明·陈实功《外科正宗·医家五戒十要》“贫富之家，及游食僧道衙门差役人等，凡来看病，不可要他药钱，只当奉药。遇贫难者，当量力微赠，方为仁术。不然有药而无伙食者，命亦难保也。”医生不但给患者赠药施药，还提供适当的生活照顾。落实了医者视病如亲，体现了仁术之义。

1.3 医者自律唐·孙思邈《大医精诚》“夫为医之法，不得多语调笑，谈谑喧哗，道说是非，议论人物，炫耀声名，訾毁诸医。自矜己德。偶然治瘥一病，则昂头戴面，而有自许之貌，谓天下无双，此医人之膏肓也。”

做医生应该言行自律，不炫耀自己，不贬低他人，不议论是非，不因治好疾病而洋洋自得。《大医精诚》“医人不能恃己所长，专心经略财物；但作救苦之心。又不得以彼富贵，处以珍贵之药，令彼难求，自炫功能，谅非忠恕之道。”医生不能凭借自己的职业专长，一心营谋财物，也不能因患者富贵，就故意使用珍贵的药物，使他们难以求取，以此来显示自己技能的高超。这样做，确实不符合诚心待人、推已及人、替患者着想的“忠恕之道”。

1.4 人文关怀体恤入微《素问·疏五过论》：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴苦暴乐，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮。暴怒伤阴，暴喜伤阳，厥气上行，满脉去形。”大凡医生在诊治程中，一定要先问问患者的饮食和居住环境，精神上有没有突然欢乐，突然痛苦，或者先苦后乐。因为饮食和生活环境与疾病的发生、发展和转归息息相关。另外，不良情志也是重要的致病因素。（朝）许浚《东医宝鉴》：“古之神圣之医，能疗人之心，预使不致病；今之医者，维知疗人之疾，而不知疗人之心，是犹舍本逐末。不穷其源，而攻其流，欲疾愈，不亦愚乎。”医生不应仅仅医治患者生理上的痛苦，还应关注其心理健康、情绪变化，给患者以无微不至的人文关怀和精神呵护，会达到事半功倍的效果。

1.5 因果报应的宗教思想唐·孙思邈《大医精诚》：“老君曰：人行阳德，人自报之；人行阴德，鬼神报之。人行阳恶，人自报之；人行阴恶，鬼神害之。寻此二途，阴阳报施岂诬也哉。所以医人不得侍己所长，专心经略财物，但作救苦之心，于冥运道中，自感多福者耳。”宗教认为种什么因，结什么果，阳施有阳报，阴施有阴报，医生本是行善之人，只要存有救济别人痛苦的想法，（积下阴德）到阴曹地府之中，自会感到是多福的人了。可见，这种因果报应的宗教思想对于医生的行为起到了积极的约束作用。

2 不同于今日的医患模式

古代医患关系建立在小农经济、等级专制的社会背景中[3]。社会网络以宗族血缘连结，大部分同村聚族而居，社会活动圈非常狭窄。在这种由自然亲缘关系和地缘关系构成的熟人社会中，人们的行为主要靠伦理道德来支配，人际关系依赖熟人间的人情信任来维系，医生的口碑也靠口口相传，时至今日，社会流动性加剧，从熟人社会向陌生人社会的转型导致人与人信任关系的建立困难重重。

西汉时期，封建社会“士农工商”的四民排序渐已定型，自从刘向父子明确医学归为方剂之类，医生由原来“士”的阶层进入“工”的阶层。可见，医生的地位是有限的、相对的、甚至被人歧视的。儒学的唯我独尊和垄断地位，使得当时的知识分子羞于从医[4-5]。在强大的封建势力面前，医生也只是扮演仆人、侍奉者的角色。“君饮药臣先尝之”，治愈疾病，可得到丰厚的赏赐，稍有差错，便人头落地，殃及九族。其次，古代医生大多上门行医，在行医过程中，患者及家属被充分重视，有更多沟通交流的机会，而且医生对患者相对熟悉，这就避免了当代诊疗过程中接诊时间过短，对患者不了解以及沟通不充分的弊端，即“一对一”的诊疗格局决定了患者的主体地位[4]。

3 古代医患纠纷产生有诸多原因

3.1 医不仁慈良莠不齐汉·张仲景《伤寒杂病论》“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧。省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。”张仲景批评那些粗心大意，敷衍塞责，懒于研习经典，只是沿袭旧法，只图应付的庸医。对于读书人只是追逐权贵和名利，张仲景道出了这样的担忧“但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务，崇饰其末，忽弃其本，华其外而悴其内。皮之不存，毛将安附焉？”明·李中梓《医宗必读·不失人情论》：“所谓医人之情者，或巧语诳人，或甘言悦听，或强辩相欺，或危言相恐。此便佞之流也。”所谓医生的常情，是有的用花言巧语诳骗患者，有的用甜言蜜语迷惑患者，有的凭能说会道欺哄患者，有的以惊惧之言恐吓患者，这些都是令人唾弃“便佞之流”。

3.2 病者猜鄙时有验医宋·苏东坡《东坡杂记》：“士大夫多秘所患，以求诊，以验医之能否。使索病于冥漠之中，辨虚实冷热于疑似之间。医不幸而失，终不肯自谓失也”。古代有些患者就诊时，为了“考验”医生的医术，有意不将真实病情说出来。导致医生采集四诊信息困难，对自己的诊断产生怀疑。如果医生最终误诊，患者会把全部责任推诿到医生身上，而不肯承认是自己的过失。由此可以看出古代医患纠纷的产生也与患者对医生的不信任有关。

宋·寇宗奭《本草衍义》“医不仁慈，病者猜鄙，二理交驰，于病何益？由是言之，医者不可不仁慈，不仁慈则招非，病者不可猜鄙，猜鄙则招祸。惟贤者洞达物情，各就安乐，亦治病之一说耳。”可见，“医者仁心，患不猜鄙”是医患和谐的内在要求。

4 古代医疗纠纷处理办法

唐朝以前，医患纠纷大多由民间有声望的人进行调解，最终“私了”[6]。自唐代开始进行立法，对于医疗事故，《唐律》上有专门的条文，如“医合药不如方”条规定：“诸医为人合药及题疏、针刺，误不如本方，杀人者，徒两年半。”“其故不如本方，杀伤人者，以故杀伤论；虽不伤人，杖六十。”疏议中还特别重申，即便“于人无上，犹杖六十。”到了明清，处理医疗纠纷进一步细化，已出现第三方鉴定，《大明律》规定，“责令别医辨验”，而且社会民众的法律意识渐已觉醒，在发生医疗纠纷后，首先想到的就是通过诉讼的方式解决。

当然，为避免医疗纠纷，扁鹊提出六不治“故病有六不治：骄恣不论于理，一不治也；轻身重财，二不治也；衣食不能适，三不治也；阴阳并，脏气不定，四不治也；形羸不能服药，五不治也，信巫不信医，六不治也。有此一者，则重难治也。”《素问·五脏别论》“凡治病必察其下，适其脉，观其志意，与其病也。拘于鬼神者，不可与言至德；恶于针石者，不可与言至巧。病不许治者，病必不治，治之无功矣。”清·黄凯钧《友渔斋医话》中更是提出十不治，这也是医者恪守医道的同时一种天然的自我保护吧。

由此看来，医患纠纷并非新鲜事物，从古到今的医者都是如履薄冰，医患关系也从来都是复杂和多层次的，但从历史文化的角度我们还是可以得到启示，古代医者的儒学背景让他们更多地展示了善与德，这正是医者立身受命的根本所在，尽管社会背景不同，医患模式迥异，但大量古代医德文献所倡导的精于业，病为本，在任何时代都不过时。

[1]魏鲁霞，申俊龙.基于文化的中国古代医患关系博弈分析[J].中国卫生质量管理，2008，15(1)：49-51.

[2]龚鹏，何裕民.“标本相得”理论探微—兼谈《黄帝内经》对医患沟通的理解[J].河南中医，2012，32(7)：804-807.

[3]胡妮娜，程伟，车离.中国古代医患关系模式初探[J].中国医学伦理学，2008，21(3)：60-61.

[4]李丛.古今医患关系的社会学对比分析[J].中国医学伦理学，2007，20（5）：20-21.

[5]刘理想.我国古代医生社会地位变化及对医学发展的影响[J].中华医史杂志，2003，33（2）：82-85.

[6]李志刚.古代如何处理“医疗纠纷”[J].文史天地，2015（7）：93.

Discussion on the Ancient Doctor-patient Relationship

HUO Di,TAN Xuemei
(School of Basic Medicine,Southern Medical University,Guangdong Province,Guangzhou 510515,China)

Under the background of the tense doctor-patient relationship,present situation is not optimistic.A deeper understanding and more effective improvement of the doctor-patient relationship is imminent.Taking history as a mirror,reflect the reality,it is particularly important to research the ancient doctor-patient relationship.By consulting literature and ancient books,we summarized the ancient noble medical ethics nature in a harmonious doctor-patient relationship.At the same time,we explored the ancient medical model from the perspective of history and culture.We also analyzed the causes of the ancient medical disputes and introduced treatment method of the ancient medical disputes in order to provide enlightenment and reference for modern doctor-patient relationship.

doctor-patient relationship;medical ethics nature;medical model

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.14.021

1672-2779（2017）-14-0046-03

：杨杰本文校对：胡德辉

2017-04-11）

南方医科大学校级大学生创新创业训练计划项目【No.201712121178】