中西医结合风湿科规培学员医患沟通能力培养的探索

梁 江 邰 湾 肖政华 刘正奇 杨 源 马武开 黄维琛

（贵阳中医学院第二临床医学院风湿科，贵州贵阳550001）

中西医结合风湿科规培学员医患沟通能力培养的探索

梁 江 邰 湾 肖政华 刘正奇 杨 源 马武开 黄维琛

（贵阳中医学院第二临床医学院风湿科，贵州贵阳550001）

风湿病是一类复杂、难治疗而易于复发的疾病，在诊疗过程中，良好的医患沟通是取得疗效的先决条件，也是该科住院医师规范化培训学员必备的重要能力，作者所在教学团队在带教过程中认识到这一点，并针对规培医师医患沟通能力培养进行了努力和探索，取得了一些经验和启示，可能对同行有所帮助。

医患关系；沟通能力人才；培养；规培；中西医结合；风湿科；痹证

风湿病是一类病因复杂，治疗周期漫长易于反复加重的疾病，做好医患沟通工作是取得患者信任和提高依从性的第一步，对疗效和预后都将产生重大影响。然而，尽管目前住院医师规范化培训已经成为我国培养中医临床医疗人才的重大举措，全国风湿病专科都很注重规培学员临床知识技能的培养，但医患沟通能力技巧方面的培训却往往滞后，2014年一项问卷调查研究发现59所医疗单位的被访者罕有对目前医患沟通工作感到非常满意的[1]，这是威胁医患互信和谐的隐患。事实上，国外著名医学教育组织在1999年就明文指出医患沟通能力是医师必备的技能，是医学生的必修课程，并制定了详细的达标要求[2]。我教学团队所在的贵阳中医二附院风湿病科是贵州省内首个中医风湿免疫科专科病房，目前规模和综合实力位居全省前列，是省内重点专科风湿免疫科人才培养基地，年总住院人次接近2000，类风湿关节炎、痛风、狼疮、系统性硬化等常见风湿病病种齐全，成立至今，每年接受规培轮转学员（含规培研究生，社会规培学员等）近100人，规培学员主要由主治及副主任医师以上带教，每位规培分管医师管床2～4张，科室以临床工作，小讲座及业余微信平台资源作为教学手段为主。在长期的临床教学工作中，教学团队深知医患沟通的重要性和目前规培学员对此缺乏了解的现状，在近三年来的临床教学中特别注意综对规培生医患沟通能力的培养，取得了一些成功经验，现汇报如下，供同行参考。

1 岗前培训明晰医德医风与沟通能力的重要性

自古以来，良好的品行一直是成为优秀医生的先决条件，尤其是医患矛盾凸显的目前形势下，端正的医德是医者自我约束、防范不良言行的有力武器，因此规培学员岗前培训之初，就强调重申德才兼备，善于沟通的重要性，通过学习“大医精诚”等经典名篇和实例让学生感受古今中外名医的博爱精神和人文主义情怀。我们提倡掌握医患沟通技巧，是为了更好地为病人解释病情，消除心理顾虑和误会，达到医患互信，共同应对疾病，取得满意疗效，而不是利用语言技巧推诿或糊弄患者，推卸责任。尤其在风湿免疫科，许多复杂的疾病是难于治愈的，如系统性红斑狼疮可能伴随患者终身，且在生命中的许多重要阶段如青春期、备孕、待产、绝经后该病可能会易于复发加重，这时候医生对患者的鼓励和安慰对患者坚定治疗信心和用药方案是有重大意义的，良好的沟通更升华了医患互信和谐的感情，通过这样的教育，学员普遍认识到端正医德医风努力做好医患沟通是成为一名优秀风湿科医生的必备条件。

2 重视专科医疗及相关法律知识的掌握

踏实的专业知识技能是病人愿意相信医生的基础，也是医生安生立命之本。因此我们非常重视风湿科专科知识的培训，一方面临床工作由带教老师按传统言传身教模式指导规培学员收治，处置病人，做到放手不放眼，定期由高年资医师组织教学查房和疑难病例讨论，针对临床实际问题做讲解。另一方面，风湿免疫专科的诊疗用药方案有其特殊性，如大中剂量的糖皮质激素可能导致血糖波动、诱发感染、电解质失衡；中成药昆明山海棠制剂[2]、雷公藤制剂均可能导致卵巢早衰，医者首先要熟悉其毒副作用不良反应和应对措施，然后在用药之前需要明确告知并征得患者书面同意，这一说明利弊，征得同意的过程就是同时体现出专业知识、医患沟通能力和人文关怀精神的实例，让学生参与到有关治疗的谈话沟通过程中来，非常有益。其次，专业知识不仅仅局限于医疗，医疗用药方面相关政策、法规都是授课内容，着眼于当前大部分医务人员法律意识不强，法律相关知识薄弱这一现状[4]，定期请医务科专家以及医疗法律顾问进行相关知识培训，通过典型案例让学生了解什么是患者知情权，医疗文书当中哪些内容具备法律效力，目前哪些方面尚处在责权模糊区，最容易引起纠纷，应该如何利用法律保护自己和患者的权益，这些也是规培学员顺利行医之路上的关键一课。这种多学科交叉互助的方式使学员迅速明了临床上医患沟通应谨守的法律的底线，避免言辞的随意性。

3 理论与实例结合让医患沟通技巧学以致用

课堂培训着重沟通技巧辅导。由于临床工作繁忙，对规培生进行集中医患沟通能力培训宣讲时间有限，因此我们通常将医患沟通能力培训以分批次的30分钟左右小讲座进行，教材课件以《医患沟通艺术》为主体参照我科实际医患情况修订而成，主要涉及医生素养，患者意图快速判定，语言技巧，非语言技巧等4个方面：其中医生素养主要是以患者角度勾勒出值得信赖、好沟通的医生形象应该包含良好的精神风貌、整洁的姿容衣着、精湛的技术和认真和蔼的态度，通过实例告诉学生从细节注意留下良好印象使取得信任的第一步。患者意图快速判定则是从行为心理学角度指导学生判断患者或家属的心理状态和真实意图，如虽然嘴角微笑但嘴唇以上五官基本无表情可能实际上是不满，但出于礼貌未发作而已，培训过程中会利用多媒体展示较多消除声音的影视资料，让学生仅从表情阅读演员情绪，通过这种训练这让学员迅速觉察到最初的不良情况，及时调整解释沟通方式，积极清除萌芽状态的纠纷。语言技巧则是从语言的逻辑性组织，语气、声调等各方面影响患者，消除其不安焦躁甚至愤怒情绪，逐步接受听从医生的意见，这部分内容我们会请心理学专家予以指导：比如要打断患者长时间的倾诉病情，直接出言制止“你不要说了”肯定导致不满，第一步是3分钟左右的聆听，然后逐步用引导式语言“如，您说的血糖波动情况我了解了，那你关节症状的状况怎样呢？”逐步将患者拉入正轨接受有针对性的询问，医者的语速不宜太快，太快反而增加患者的疑惑甚至导致焦躁、愤怒。非语言技巧方面则重点讲解医生的动作（即使是无意识的习惯性动作如抖腿）均对或多或少患者有影响，比如一直盯着电脑而疏于眼神交流可能导致患者认为医生在敷衍自己，而解释说明时医者1～2秒的注视、手臂的小幅度摆动则可能让患者有这是个活力又热心的医生，他很关心病人的感觉，通过演示，让学生感受到非语言沟通技巧的重要性。

实践培训着重让学员运用沟通技巧识别并解决问题。据多项研究资料显示，模拟情景剧非常利于医患沟通能力的培训和考核[5]，定期安排教师或真实病人设计模拟问题场景让学生逐一解决，可先让接受过理论课的学生自行解决，有条件时全程摄像，然后再根据录像点评处理的优缺点，最后公布理想的解决方案：如遇见焦急的急诊患者家属应该如何应对，病人家属急迫词不达意，医生更应沉着冷静，放慢语速，了解患者急迫所在，再清楚地予以指引或解决，加快语速、音量的迅速回答看似节约时间，实则不容易让对方理解。这种类似角色扮演的考核式培训直接将学员带入常见场景，让他们将已学知识融会贯通，加以应用，且印象更为深刻。

4 重视课后微信平台的建设和维护

随着通信技术和智能手机的普及，微信平台已经广泛而灵活地运用到临床随访，教学知识传播，课题调研等多方面产生更好的后续效应[6]，这在前期临床教学过程中我们深有体会[7]，在医患沟通能力的培养中，我们也充分利用了这一点经验。首先，教师可以把每次课的课件、作业、参考资料或者教学安排信息发布在微信平台上，方便学生查阅，复习；其次，不论培训期间或是结束，学员对培训的建议和疑问可以随时反馈给教师组，尤其是学员在临床医患沟通工作中直接面临一些难以解决的案例，我们可以协同临床、法律、心理学专家作为智囊团共同商讨对策，典型的案例可直接作为今后教学的素材；再次，许多风湿病患者在漫长治疗过程中总是希望能在出现问题时迅速电话联系到医生，但不分时间场合的电话咨询总会搅扰到医生本人的工作和生活，这也是规培学员经常遇见的尴尬难题，在课程培训中也适时引入医患随访微信平台软件的使用（如杏仁医生等），教会学员在不影响正常工作和生活的情况下密切随访患者，做好延续性指导治疗。再次，可以长时间和学员保持联系，追踪其培训后的情况如三年内陷入医疗纠纷或投诉的次数，获锦旗或表扬信的次数或门诊量以真实评估我们教学成效，这一平台很适合发布一些问卷调查（如国际认可度较高的医患沟通能力测试量表SEGUE表[8]，）让我们对学生的教学反应，近期心理状态有一个初步的评估，为延续性的教学或课题研究提供数据。

总之，随着民众对健康生活质量要求的提高和法律维权意识的增强，在风湿科许多慢性疾病的诊疗过程中，良好的医患沟通能力是风湿专科住院医师规培学员需要迫切培养的，传统的医患沟通能力大多依赖于学员自我体会和带教医师个人经验的传授，缺乏系统性、理论性的指导和实践训练，这是导致年轻规培医师难以迅速获得患者信任甚至因沟通误会陷入纠纷或遭到投诉的重要原因。我院风湿科教学团队在指导规培学员成长过程中注意到了这方面的问题，从医患双方的角度对医患沟通技巧进行了研究，参考国内外研究成果和日产工作中的实例，拟定出了医患沟通能力培养教程，在有限的时间内以临床小讲座对学员进行理论指导，案例情景分析的形式进行实践训练，以微信平台加强学员与教师组的互动沟通，并作为他们解决临床沟通障碍的坚强后盾，取得了较好的效果，尽管尚在摸索阶段，但有理由相信，这种医患沟通能力培训模式有可能推广到其他临床甚至医技科室，将对创造良好的医患和谐环境做出有益贡献。

[1]侯胜田，王海星.我国公立医院医患沟通现状调查[J].医学与社会，2014，27 (9):52-54.

[2]李佳佳，孙惠强，邵琦，等.3大国际医学教育标准对医患沟通教育的启示[J].上海口腔医学，2010，19(6):663-666.

[3]徐成康，赵云荷.昆明山海棠对育龄妇女卵巢功能的影响[J].中山大学学报（医学科学版），2008，29(2):202-205.

[4]李贵华，张新庆，赵阳，等.从道德、制度和法律层面探讨和谐医患关系的构建[J].中国社会医学杂志，2016，33(1):1-2.

[5]姜忆南，魏镜，曹锦亚，等.临床情景剧在医患沟通培训及考核中的应用[J].基础医学与临床，2017，37(2):277-280.

[6]刘霞，田小娟，薄海欣，等.微信群在护生临床实习中应用现状的调查研究[J].国际护理学杂志，2016，35(15):2113-2116.

[7]梁江，马武开，安阳，等.风湿免疫科临床医学微课制作心得[J].中医教育，2015(1):42-44.

[8]汪宇鹏，陈宝霞，黄静，等.在案例教学法中应用SEGUE量表进行医学生沟通能力培养的指导和评估[J].继续医学教育，2015，(2):17-19.

Discussion on the Doctor-Patient Communication Ability of Students of Resident Standardization Training in Rheumatology Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

LIANG Jiang,TAI Wan,LIU Zhengqi,MA Wukai,HUANG Weichen
(Rheumatology Department,the Second Clinical Medical College of Guiyang University of Chinese Medicine,Guizhou Province, Guiyang 550001,China)

The characteristics of rheumatism is complex,difficult to treat but easy to relapse,during the diagnosis and treatment process,good doctor-patient communication is an important ability for residents to obtain curative effect.In our clinic teaching of rheumatology department integrated traditional Chinese and Western medicine,it take much efforts in doctor-patient communication ability training of residents,the working experience gave us inspiration and may be helpful for counterparts.

doctor-patient communication;communication skills talent;cultivation;standardization training;integrated traditional Chinese and Western medicine;rheumatology;arthromyodynia

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.14.010

1672-2779（2017）-14-0022-03

：杨杰本文校对：安阳

2017-04-07）