尹燕耀治疗HBV相关慢加急性肝衰竭前期经验※
2017-01-28林云华尹燕耀林晖明
林云华 尹燕耀 林晖明
尹燕耀治疗HBV相关慢加急性肝衰竭前期经验※
林云华 尹燕耀*林晖明
(江西省南昌市第九医院中西医结合肝病科,南昌330002)
本文介绍尹燕耀教授治疗慢性乙型肝炎(HBV)相关慢加急性肝衰竭前期经验,认为HBV相关慢加急性肝衰竭前期尤其重视疏通大肠,并提出千金犀角散加味治疗HBV相关慢加急性肝衰竭前期可能的中医机制,并列举HBV相关慢加急性肝衰竭前期治验1则加以例证。
大肠疏通法;千金犀角散加味;慢性乙型肝炎病毒;肝衰竭
乙型肝炎病毒(HBV)感染是我国目前最常见的肝病病因,而HBV相关慢加急性肝衰竭(ACLF)是我国住院统计的肝衰竭最主要临床类型,病情进展非常迅速,并发症多,病死率极高,对肝病患者危害极大。如果在肝衰竭发生前提前进行临床干预,也许能够降低肝功能衰竭的死亡率。因此,在患者尚未发生ACLF之前,进行临床干预和治疗,是降低病死率、提高临床疗效的关键阶段,也是临床研究的热点领域。近年来张绪清等人提出“肝衰竭前期”概念,为临床提早治疗,阻断病情恶化进程,降低肝衰竭的发生提供了有益的思路[1-2]。尹师中西医结合治疗HBV相关慢加急性肝衰竭前期,重视疏通大肠,肠道是治疗HBV相关慢加急性肝衰竭前期的重要靶器官之一,疗效显著。现将尹师治疗HBV相关慢加急性肝衰竭前期经验总结如下。
1 HBV相关慢加急性肝衰竭前期的认识
临床中常常遇见肝衰竭病例,对于肝衰竭临床分型存在诸多争议,我国在2012年的《肝衰竭诊疗指南》中明确将肝衰竭分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭4种。HBV相关的慢加急性肝衰竭约占80%左右,为国内主要的临床类型和肝病患者最常见的死亡原因。典型的肝衰竭病理组织学改变主要表现为大面积的肝坏死,肝实质细胞坏死是不可逆的,而早期当肝组织病理改变主要为炎症时,肝实质细胞浊肿变性是可逆的,有必要在肝衰竭发生不可逆的大面积肝坏死之前抓住临床治疗的最佳阶段,提前进行临床干预,从而减少肝衰竭的发生率,降低病死率。
国内外对于慢加急性肝衰竭前期的研究少见报道,对于其诊断及治疗尚存在争议[3]。近年第三军医大学张绪清等在国内外首次提出“肝衰竭前期”的概念,并提出肝衰竭前期的诊断标准。如果能对慢性乙型肝炎患者在肝衰竭早期发生肝衰竭的风险充分认识[4],并根据已故沪上名医姜春华“截断扭转”学术观点,关口前移,在尚未发生肝衰竭之前就积极临床干预,最大可能地阻止肝功能衰竭的出现[5]。目前对乙肝肝衰竭前期的研究仅见国内少量报道用糖皮质激素进行干预治疗,对降低肝衰竭发生率可能有一定作用,但糖皮质激素不良反应多,如上消化道出血、各种感染、乙型肝炎病毒激活等,容易导致病情加重以及严重并发症甚至危及生命[6]。
2 重视肝与大肠相通
目前的《中医基础理论》中记载大肠的一项重要功能为:主传化糟粕。早在《素问·灵兰秘典论》就有关于大肠主传化糟粕的阐述:“大肠者,传导之官……”,在中医领域首次定义了大肠在中医理论中的主要作用。中医认为肝具有疏泄功能,通过平衡、协调全身气机升降,包括对气机、脾胃运化功能以及情志的影响等,疏调人体气机,推动血液和津液运行等作用,主要通过协调脾胃气机升降而完成。大肠主要传导糟粕的作用,我们可以将之看作是胃的降浊功能的延伸,按照五行学说解释脏腑理论,此亦支持大肠具有一定的土性。而“肝与大肠相通”的理论最早可追溯到《灵枢·根结》,:“……阳明为阖,……厥阴为阖。”阐述了阳明与厥阴之间的紧密关联,肝与大肠两者之间存在相通的理论基础。运气学说认为:尽管肝与大肠没有解剖学上的毗邻依附的关系,且位置相距较远,主要功能亦相差较大,但是由六经开阖枢理论推衍出阳明与厥阴互传,大肠的传导有赖于肝气的疏泄,肝对糟粕的传导亦有较好的协调作用,脏腑气化相通,两者之间紧密关联。明代李梃之的著作《医学入门·脏腑相通篇》:“……肝与大肠相通……”,首次提出“脏腑别通”理论,用于解释肝与大肠之间相通的关联,肝与大肠表现出阴阳、脏腑、经络之间的相通关系。后世中医界虽然没有关于“肝与大肠相通”的专门论述,但是陆续也逐渐对此深入认识,两者的相关性在其生理、病理上均有或多或少的体现,并且在现代医学研究上得以验证。
中医认为五脏六腑任何一个脏器的病变,都能够引起导致大肠的传导变化功能失常,如脾胃受损,以致大肠传送无力,气虚或者气滞使糟粕内停并进一步引起大便秘结;如脾虚生化无源,气血不足,不能滋养、润滑大肠,而使大便秘结不通,大便排出困难,上述均可致大肠不通,而大肠不通又可致肝疏泄功能失常而致使相关肝损伤。“肝与大肠相通”理论,阐述了脏与腑之间阴阳、手足、经络等诸多因素间的相互关系,当某一脏腑有病,在其发生、发展过程中,可以影响到另一脏腑,相互传变,体现了整体观的学术思想,提示在疾病的治疗过程中,注意调大肠而治肝,具有一定的中医理论基础。
3 HBV相关慢加急性肝衰竭前期尤其重视疏通大肠
中医从疏通大肠论治肝病体现在很多经典记载中,早在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中记载的方药桃核承气汤就体现了疏通大肠治疗肝病,“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,……宜桃核承气汤”。该方大黄为君药,配以芒硝,泻下疏通大肠,桃仁活血兼有润肠作用同样可以体现出疏通大肠,通过通腑泻下疏通大肠而治肝火挟痰之狂证,全方切实体现出疏通大肠可以有效治疗肝系疾病。现代中药给药方法上也体现出“肝与大肠相通”,如大量现代研究中药结肠灌注透析可以减少肠源性内毒素血症,可以间接的改善肝脏功能,体现了现代研究中的肝衰竭的二次打击学说。如研究已发现,用单味大黄煎剂、承气汤类等泻下通便的中药方剂,可以用来灌肠治疗肝性脑病,取得满意疗效,其机制就是通过减少肠源性内毒素的生成和吸收达到治疗肝性脑病的作用。现代医学同样发现具有酸化肠道、渗透性腹泻作用的乳果糖口服,以及肠道抗生素利福昔明,同样可以降低血清内毒素水平,能够改善患者肝功能,减少肝性脑病发生。
通过疏通大肠论治肝功能衰竭,同时也体现了姜春华先生提出的“截断扭转”的学术观点,其主要观点认为对于疾病尤其是重症,主张早期发现、早期治疗,尽可能早期阻止病情恶化,快速控制疾病,早期拦截病邪深入,为疾病后期治疗争取时机,创造条件,必要时可以“治未病”,掌握主动,使疾病早期阻断其进展,“截断扭转”的学术思想得到当代诸多名家赞同[5]。肝功能衰竭由于具有起病急、发展快、变化速、来势凶、病势重等临床特点,其主要表现在于“急”,治疗手段就要求“早”,主张其“截断扭转“主要治法之一就是:早用苦寒攻下,迅速排泄邪热瘟毒,净化肠道,阻断肠源性内毒素血症继发性肝损伤(第二次打击),在慢加急性肝衰竭前期治疗过程中尤其重视疏通大肠[6]。
4 HBV相关慢加急性肝衰竭前期治验
中医学中虽无肝衰竭以及肝衰竭前期这一病名,但早已认识到该病传染性强、病情进展快、病死率高等特点。《诸病源候论·急黄候》:“脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄也。”《医宗金鉴》有“天行疫疠发黄,名曰瘟黄,死人最暴也,盖是急黄耳”之说。我们经过长期临床观察并根据其他学者的研究总结,提出肝衰竭前期的基本病机为湿热疫毒内蕴,熏蒸肝胆,肝失疏泄,肠道不利,邪毒壅滞,不能外泄。清·叶天士《临证指南医案》指出“阳黄之作,湿从热化,瘀热在里,胆热液泄,与胃之浊气共存,上不得越,下不得泄,熏蒸遏郁……身目俱黄,溺色为变,黄如橘子色”。明代著名医家李梴《医学入门·脏腑》“心与胆相通,肝与大肠相通”一句,李梴注:“肝病宜疏通大肠,大肠病宜平肝经为主”。据此,我们临床应用孙思邈《备急千金要方》犀角散加味治疗HBV相关急性肝衰竭前期患者,对阻断肝衰竭发生率取得了较好疗效。药物组成:犀角(水牛角代替)、黄连、升麻、山栀、茵陈、大青叶、生大黄、赤芍、金钱草、生甘草。共达清热凉血、通腑解毒的功效,水牛角代替作用较弱,大青叶加升麻清热解毒凉血,并有升透作用,两药可代替犀角,增强水牛角作用,生大黄疏通大肠,降泻浊气,净化肠道环境,阻止肠源性内毒素血症造成的继发性肝损伤。使湿热疫毒“上不得越,下不得泄”,病理机制改善。
5 典型验案
郑某某,男性,41岁,教师,江西吉安泰和县人,病案号97120。因“乏力、纳差、尿黄半个月”于2016年7月4日入院。入院查体:精神差,慢性肝病面容,神志清楚,皮肤巩膜重度黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,心肺听诊未见明显异常,腹平坦,未见腹壁静脉曲张,腹肌软,无压痛及反跳痛,肝脏肋下未触及,脾脏肋下及剑突下未触及,移动性浊音阴性,双下肢未见水肿。辅助检查:血常规、大小便常规未见异常,肝功能:谷丙转氨酶(ALT)437 U/L,谷草转氨酶(AST)321 U/L,总胆红素(TBIL)299.4 μmol/L,直接胆红素(DBIL)179.8 μmol/L,白蛋白(ALB)32.6 g/L,胆碱酯酶(CHE)2376 U/L,乙型肝炎病毒标志物(HBVM)示乙肝表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎E抗体(HBeAb)、乙肝核心抗体(HBcAb)阳性,乙肝病毒的脱氧核糖核酸(HBV-DNA)1.37×106IU/ml,凝血酶原活动度(PTA)60%。症见身黄、目黄、尿黄,黄色鲜明,食欲差,厌油,大便黏滞,无恶心、呕吐,口干口苦,舌质红,苔黄腻,脉弦数。西医诊断为慢性重度乙型病毒性肝炎,符合肝衰竭前期诊断标准,中医诊断为肝着病之肝胆湿热证。中医以犀角散加减,水牛角30 g,黄连10 g,升麻15 g,茵陈60 g,生大黄10 g,赤芍60 g,生甘草10 g,大青叶15 g,金钱草30 g。每日1剂,水煎服,同时予内科甘异甘草酸镁保肝抗炎、还原型谷胱甘肽保肝解毒、前列地尔改善肝脏循环促进肝细胞再生,予恩替卡韦抗病毒治疗。治疗一个月复查肝功能:ALT 33 U/L,AST 32 U/L,TBIL 46.3 μmol/L,DBIL 28.1 μmol/L,ALB 37.5 g/L,CHE 4817 U/L,PTA 107%,乏力症状、消化道症状以及全身黄染症状均明显改善。治疗37天肝功能基本正常出院。
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Experience of Yin Yanyao in the Treatment of HBV Associated Chronic Acute Liver Failure in Early Stage
LIN Yunhua,YIN Yanyao,LIN Huimin
(Department of Hepatology of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Nanchang Ninth Hospital,Nanchang 330002,China)
The experience of Yin Yanyao in the treatment of HBV associated chronic acute liver failure in early stage was introduced.Yin Yanyao thought that in the treatment of HBV related acute chronic liver failure early especially should pay attention to dredge the large intestine,and proposed a possible mechanism for the modified Qianjin Xijiao powder in treating HBV associated chronic acute liver failure in early stage.One example was exemplified.
dredging the large intestine method;modified Qianjin Xijiao powder;chronic hepatitis B virus;liver failure
10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.032
1672-2779(2017)-08-0079-03
张文娟 本文校对:万勇
2016-12-15)
国家临床重点专科建设项目经费资助【国卫医发[2013]42号】;江西省科技计划项目【No:20141BDH80031】;江西省南昌市指导性科技计划项目【No:洪科发计字[2014]197号第35项】
*通讯作者:doctoryyy@163.com