橘皮竹茹汤治疗胃轻瘫的理论探讨

马丽娟

（菏泽市中医医院内分泌科，山东 荷泽 274009）

橘皮竹茹汤治疗胃轻瘫的理论探讨

马丽娟

（菏泽市中医医院内分泌科，山东 荷泽 274009）

橘皮竹茹汤作为经方治疗胃轻瘫的疗效显著，本文对其中机理进行探讨，并对胃轻瘫的现代发病机制和中医学对本病的认识系统论述。中医认为本病的病位在脾胃，病机以脾虚，脾胃气机升降失常为主。气机升降理论是其本，调畅脾胃气机是其治疗总则。橘皮竹茹汤可以治疗脾胃虚弱，气机升降失常，寒热不著者，恰恰契合胃轻瘫的病机。并附笔者亲验病例1则，以佐证之。

橘皮竹茹汤；胃轻瘫；气机升降；腹胀

Abstract:The effect of Jupi Zhuru decoction as the prescription in the treatment of gastroparesis is significant.The mechanism was discussed.The modern and traditional Chinese medicine and the pathogenesis of gastroparesis of understanding the disease system were discussed.Traditional Chinese medicine believes that this disease lies in the pathogenesis of spleen and stomach,spleen deficiency,spleen and stomach qi disorder.The main gas this is the theory of lift,regulating spleen and stomach qi is the general treatment.Jupi Zhuru decoction can treat the spleen and stomach,qi disorders,whose pathogenesis precisely fit gastroparesis.There is one case for evidence.

Keywords:Jupi Zhuru decoction;gastroparesis syndrome;ascending and descending of qi movement;abdominal distension

胃轻瘫是以胃排空延缓为特征的一种临床症状群。根据病理原因可以分为原发性胃轻瘫和继发性胃轻瘫两种类型。继发性胃轻瘫常伴发于糖尿病、结缔组织病、胃部手术或迷走神经切断术、感染或代谢异常、中枢神经系统疾病等。本文所述以糖尿病胃轻瘫为主。近年来，我院采用橘皮竹茹汤加减治疗糖尿病胃轻瘫取得显著疗效。现就其理论基础作一系统论述，以期有益于临床对该病的认识和治疗。

1 胃轻瘫的现代发病机制

现代医学认为胃动力障碍是本病发生机制中最重要的影响因素，胃肠运动的不协调、胃壁顺应性降低和胃电活动异常等都与胃轻瘫的发生有着密不可分的关系。在临床检查中往往发现消化道或上腹部并无器质性病变。根据病理原因可以分为原发性胃轻瘫和继发性胃轻瘫两种类型。原发性胃轻瘫又称特发性胃轻瘫，年轻女性多见。根据起病缓急程度和病程持续的长短可以将胃轻瘫分为急性和慢性两种。在临床上以慢性胃轻瘫多见，症状可持续或反复发作达数月甚至10余年不等。现代医学对于原发性胃轻瘫的发病原因和机制尚未清楚，认为其病变部位可能在胃的肌层或者支配肌层的肌间神经丛；继发性胃轻瘫常伴发于糖尿病、结缔组织病、胃部手术或迷走神经切断术、感染或代谢异常、中枢神经系统疾病等。此外，迷走神经的紧张性降低和肠激素及肽类物质可能也起一定作用。胃轻瘫时胃动素水平及胃动素受体功能可能有异常。胃轻瘫的动力障碍常表现为：①胃窦动力低下，胃排空延缓；②胃近端顺应性降低，使胃容纳性减弱；③胃近端压力减低，使胃液体排空延缓；④胃幽门、十二指肠运动不协调。因此，本病主要表现为胃排空延缓。常有早饱、餐后上腹饱胀以及进食后上腹不适等症状[1]。

2 中医学对本病的认识——气机升降理论是其本

糖尿病属于中医学“消渴病”范畴，对“糖尿病胃轻瘫”的描述散见于“痞证”“呕吐”“胃胀”“胃缓”等。

2.1 胃轻瘫与其病变脏腑——脾胃气机的关系早在《素问·奇病论》即有言：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为胃行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”《素问·本脏篇》亦言“脾脆，善病消瘅。”均指出了脾胃气机与糖尿病的关系。张仲景在《伤寒论》中曾明确指出了痞满与脾胃气机的关系：“满而不痛者，此为痞。”《素问病机气宜保命集》曰“脾不能行气于肺胃，结而不散，则为痞。”明代张景岳在《景岳全书·痞满》中更是明确指出了：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”因此可以认为从“脾脆之消渴”到“痞满”的发生发展，是因为消渴病久，脾胃虚弱，复伤饮食或者情志失调，致脾胃气机升降失常，脾不能升清，胃不能降浊，因此出现了餐后腹胀，嗳气，恶心，呕吐等虚实夹杂的症状。消渴久治不愈或迁延失治，会导致脾胃受损，运化功能失司，脾胃气机升降失和，而发为胃轻瘫。中医学认为阴虚燥热是消渴的基本病机，脾胃作为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，引起气机升降失常是消渴的基本病机的观点越来越被大多的学者所接受。张锡纯《医学衷中参西录》明确指出：“消渴一证皆起于中焦而及于上下”“固中焦病，而累及于脾也。……致脾气不能散津达肺则津液少，不能通调水道，则小便无节，是以渴而多饮多溲也。”《施金墨临床经验集·糖尿病》一文也提出“糖尿病常使中焦不运。”说明本病的病位在脾胃，病机以脾虚，脾胃气机升降失常为主。可见历代医家均认为本病的发生与脾胃气机失常的关系密切。

2.2 治则治法：调畅脾胃气机 中医学在疾病治疗中对气机升降理论历来是非常重视的。医圣张仲景在《伤寒杂病论》中提出了“脾旺不受邪”之说。说明了疾病的发生发展最根源的原因还是气机的升降失常，所以治疗应以“治其中”为法，脾胃气机调畅，正气旺盛，则病宜愈。如半夏泻心汤方证“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”即是利用半夏泻心汤调畅气机、辛开苦降以治疗疾病。补中益气汤正是李东垣所创的名方，同样是宗于脾胃气机升降之枢，正如章楠在《医门棒喝》所云:“升降之机又在于脾之健运。”故“胃宜降则和，脾宜升则健”。温病学“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”的治疗总则也同样是气机升降理论的应用[2]。本着治病求本的原则，既然本病的病机主要为脾胃虚弱、脾胃气机升降失常，故在治疗过程中调畅脾胃气机则为其治本之法。

3 橘皮竹茹汤立方契合其病机

3.1 医家们对橘皮竹茹汤的认识 橘皮竹茹汤首载于医圣张仲景所著《金匮要略》，其条文为：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。（《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》）原方：橘皮二升，竹茹二升，大枣三十枚，生姜半斤，甘草五两，人参一两。水煎，分三次服。功能益气和胃，降逆止呕。治久病体弱，或胃虚气逆不降而致的呃逆或呕哕。方中橘皮理气和胃，降逆止呕；竹茹清胃热，止呕逆；人参益气和胃；生姜和胃止呕；甘草、大枣补虚安中。诸药合用，补虚理气，温而不热，气顺热清，胃得和降，则呕逆可止[3]。后世医家往往以“胃虚有热，胃气上逆”概括来本方的证治病机。明·张景岳《景岳全书·古方八阵·和阵》中最早以“胃虚有热”概括其证治病机，指出：“橘皮竹茹汤，治吐利后胃虚膈热呃逆者。”清代的医家汪昂、李文和近代名医王绵之、周凤梧也都赞同张景岳的说法。后世医家也有以寒热相搏立论的。如清代的医家魏荔彤、陈元犀，当代医家如李克光、王廷富等也持此论。魏荔彤在《金匮要略方论本义》曰：“哕逆者，胃气虚寒固矣。亦有少挟虚热作哕者，将何以为治？仲景主之橘皮竹茹汤。橘皮、竹茹行气清胃，而毫不犯攻伐寒凉之忌，佐以补中益气温胃之品，而胃气足，胃阳生，浮热不必留意也……橘皮竹茹，为胃气既虚，复有痰热者立也。”后世医家另有以“脾胃虚寒，胃失和降”概括本方证治病机者。陈无择在《三因极一病证方论》云：“橘皮竹茹汤治咳逆呕哕。胃中虚冷。每一哕至八九声相连。收气不回。至于惊人。”[4]

3.2 脾胃虚弱，气机升降失常，寒热不著——契合胃轻瘫病机个人认为通过橘皮竹茹汤的药物组成以方测证，便可以得出本方证治的病机。方中人参、大枣、炙甘草益气补中，以调畅脾胃升降气机；橘皮、生姜理气和胃降逆；性微寒之竹茹配伍辛温之橘皮、生姜，甘温之人参、炙甘草、大枣，则其寒性去而降逆之用亦存，方中以竹茹助橘皮、生姜理气和胃降逆之功。诸药配伍，共奏和胃降逆，益气补中之功，可以使气虚得复，胃气得降，则哕逆自平。本方特点为清而不寒，补而不滞。以方测证，本方的证治病机为：脾胃虚弱，气机升降失常。由上文的论述可知糖尿病胃轻瘫的病位在脾胃，病机以脾虚，脾胃气机升降失常为主。橘皮竹茹汤立方契合其病机。

4 典型医案

患者女，57岁。糖尿病史16年余，近10年一直用胰岛素（诺和锐30）治疗，血糖控制尚可。糖尿病视网膜病变、糖尿病性周围神经病史6年余，糖尿病性肾病（3期）4年余。既往高血压病史6年，未规律服药；早搏病史多年。

患者近半年时有恶心、纳差，伴腹胀、嗳气，无明显呕吐，曾住院治疗，症状可缓解，但仍有反复发作。1周前因饮食不节，上述症状再次发作，为系统治疗收入我科。平时纳可，夜眠差，小便泡沫，大便稍干。入院后继续用胰岛素稳定血糖，口服莫沙比利促进胃肠蠕动，六味安消胶囊以和胃健脾、导滞消食。配合弥可保足三里穴位注射，鼠神经生长因子肌肉注射。中药橘皮竹茹汤加味以健脾和胃、理气通腑。附方如下：橘皮10 g，竹茹10 g，生姜5 g，炙甘草6 g，人参10 g，苏叶10 g，厚朴10 g，麦冬10 g，枳实10 g，大黄6 g（后下），炒麦芽15 g。水煎服日1剂。

按：患者先天禀赋不足，阴虚内热，久病耗伤气阴，胃阴损伤，胃失和降，胃气上逆，发而为病。方中橘皮行气和胃以止呃，竹茹清热安胃以止呕，生姜和胃止呕，素体胃虚，用人参以益气补中，炙甘草益气和胃，助人参补益脾胃。患者大便偏干，加枳实、大黄以通腑，苏叶以宽胸理气，厚朴以理气通腑，麦冬以养胃阴，炒麦芽以健胃消食。患者服药1周后症状缓解，上方减大黄，继续服药。半月后改为香砂六君子汤以健脾理气、健胃消食服药半月，上述症状未再发作。

[1]蔡新华，李艳萍.消化系统病学词典[M].郑州：河南科学技术出版社，2007：169.

[2]于洪玲.从“气机升降理论”论治糖尿病胃轻瘫[D].沈阳：辽宁中医药大学，2012.

[3]李经纬，余瀛鳌，欧永欣，等.中医大辞典[M].北京：人民卫生出版社，1995：1950.

[4]张波，姜良铎，张冬梅，等.《金匮要略》橘皮竹茹汤方证探微[J].天津中医药，2010，27(1):34-36.

Study on the Theory of Jupi Zhuru Decoction in the Treatment of Gastroparesis

MA Lijuan
(Endocrinology Department,Heze City Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shandong Province,Heze274009,China)

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.18.026

1672-2779（2017）-18-0057-03

2017-06-09）