谈金匮要略授课中的病案选择※

曲道炜 张丽艳 郭晓东

（辽宁中医药大学基础医学院，辽宁 沈阳 110032）

谈金匮要略授课中的病案选择※

曲道炜 张丽艳 郭晓东

（辽宁中医药大学基础医学院，辽宁 沈阳 110032）

金匮要略是连接中医理论基础与临床实践的桥梁课程，在课堂教学中适当的案例教学是必不可少的。通过生动的医案能促进学生更好地理解原文，抓住辨证要点，适当的互动案例教学也能激发学生自主学习积极性，提高教学效果。本文从金匮要略课堂教学中病案选择的来源、难度、形式等方面进行论述。

金匮要略；课堂教学；病案；应用方式

Abstract:The course Synopsis of Golden Chamber is the bridge connected the clinical practice with basic theory of TCM.Case teaching in the classroom is essential.Better understanding of the text could be promoted through the vivid cases,with the dialectical point grasped.The students'autonomous learning enthusiasm could be stimulated by appropriate interactive case teaching and improving the teaching effect.The source,difficulty and form of selected cases in the teaching of Synopsis of Golden Chamber were disused in this article.

Keywords：Synopsis of Golden Chamber;classroom teaching;cases;application mode

四大经典是中医的根，其中《金匮要略》历来被认为是“治疗杂病的典范”。虽然金匮要略授课主要以讲述一千八百年前的古文为主，但以方言治，以论言理，仲景丰富的临床杂病辨治思维离不开鲜活的临床医案做支撑。因此案例的选择在金匮要略课堂讲授中极其重要。恰当的医案会使学生印象深刻，有助于更好地理解原文和临床应用。

下面笔者结合自身教学经验谈谈金匮要略授课中的病案选择。

1 案例来源

1.1 古今名医医案 名医医案是我们在金匮要略课堂授课中采用较多的，通过分析古今名医应用经方辨证论治的过程，加深对《金匮要略》原文的理解，突出辨证要点，也通过名医激励的方法帮助学生树立应用中医经方的信心。在浩如烟海的古今中医药文献中，所载名医验案多如牛毛，但能选择在金匮要略课堂讲授的却十分有限。仲景经方药味少，配伍精当，效宏力专，而诸名家多意在著书立说，虽能法仲景之义而立法遣方，但随证加减颇多，有的药味增减已覆盖原方，初学者恐难以掌握。况且民国以前医书中所载医案多叙证较简，行文晦涩难懂，因此笔者建议课堂授课选取民国至20世纪80年代以前的医案，尤其是近现代经方家如曹颖甫、刘渡舟、胡希恕等的医案，可信度高，可读性强，大多能充分还原仲景本意，方剂变化与原方也不大。

1.2 身边经方医案 上述名家医案虽然疗效显著，与原文结合紧密，但毕竟与我们课堂教学的主角老师和学生很遥远，不生动，也不接地气。而且实际应用时我们发现，名医医案较多的话，易使学生思维疲劳，可信度降低。其实在我们身边也有不少应用经方的案例，比如某某医生、某某老师、甚至是某某学生应用经方的医案，就在身边发生，疗效看得见摸得着，甚至可以让患者本人现身说法，案例生动可信，大大提高了学生的学习兴趣。当然身边的医案可能疗效不如名医医案显著，也有可能出现误治或病情加重等表现，甚至干脆就是失治误治的案例，但身边真实的案例会让学生记忆深刻，久久难忘。

1.3 教师本人验案 相比较他人的医案，授课教师本人的医案可信度更高，更接地气。因为是亲身经历，授课教师可以原原本本地将病例的缘起，望闻问切的过程，辨证论治的思路，遣方用药包括煎服方法都详细阐述。并可以师生互动，达到教学相长的结果。采用此类医案教学效果是最好的，但是对教师本人要求较高，既需要有深厚的中医经典理论功底，又需要有丰富的临床诊疗经验，积累较多的经方应用案例。这就要求中医经典课程的授课教师，一定不能脱离临床实践。金匮要略是中医临床基础课程，在实践中印证的理论再讲授出来才能游刃有余。在如今国家大力倡导中医药的背景下，中医经典课程教师责任重大，一定要与时俱进，提高自己的临床诊疗能力，既服务教学也能服务社会。

2 案例难易选择

由于学生专业和层次的不同，金匮要略课堂教学的要求也有差异，因此不同的学生往往需要不同的医案做支撑。在医案复杂程度的选择上，我们借鉴兄弟院校的方法[1]并加以改造，采用易、中、难三种梯度的病案。

2.1 简单病案 针对每篇需重点讲授的有方有证的条文，选择一个与原文主病、主症、病机基本吻合的医案，即浅层次案例，分析解读，再引入原文理、法、方、药、护的内容，最大限度地还原仲景的本意，激发学生学习兴趣。即原方治原病。该层次医案适用于初学者。

2.2 中等病案 是在初步掌握原文的前提下，再选择一个较深层次医案进行分析讲解。该案例与原文主症、病机部分吻合，但主症更复杂，病机有兼夹，仍以仲景原方为底方，部分进行加减变化，但不掩盖原方。提示学生临床实际案例与原文描述不一定完全相同，需要抓住原文中的辨证要点，并领悟仲景“添一证则添一药，易一证则易一药”的随证化裁思想。即变方治原病。该层次医案适用于已有一定《伤寒论》 《金匮要略》理论基础的学生。

2.3 复杂病案 在学生熟练掌握《金匮要略》条文内容基础之上，精选一个与原文主病、主症完全不相同，但病机一致的医案，即拓展案例。虽然与原文描述已然不同，但从辨证过程看，所提示的病机本质相同，因此可以“异病同治”。突出临床需要辨病与辨证相结合，而以辨证论治为主的思想。即变方治变病。实际应用中可以充分调动学生积极性，让学生分析讨论，找出病机，确立治法，甚至遣方用药。再由授课教师简要点评，指出所用经方中“活用”的要点。该层次医案适用于《金匮要略》全篇内容讲授完成后，或在已有部分临床实习经历的学生中应用。

3 案例应用方式

3.1 案例印证 这是传统金匮要略教学中最常用的医案应用方式，即在讲解原文的理法方药之后，通过介绍该汤证的临床实际应用案例，以加深印象。但医案以该方式应用过于频繁，以至于学生觉得千篇一律，听觉疲劳。而且在原文讲解之后，学生易形成思维定势，认为就是该病，就应用该方，缺少辨证思考和互动的过程，实际应用效果往往大打折扣。因此案例印证的医案需要少而精。

3.2 案例导入 即在讲授《金匮要略》正式原文之前，先引入一个与原文发病过程吻合、症状表现类似、用药差异不大的临床案例，以强化对典型病症的认知，引导学生抓住原文中的关键主症，突出原文辨证要点。案例导入的医案往往需要简单和中等难度的医案，与案例印证方式适当结合，效果更好。

3.3 真实案例患者入课堂 这是最直观的案例教学，生动真实，效果最好，但是也最难实施。需要恰当的疾病和患者，带教老师丰富的诊疗经验，还需要患者配合。如能实现，必然使学生印象深刻。但一学期课程中能实现一次恐怕已是奢望。

3.4 案例情境模拟 针对《金匮要略》原文描述，对学生适当培训，让学生分别扮演医生和患者，根据案例提供信息，模拟四诊及处方过程，然后授课教师点评。该方式已有兄弟院校应用，能大大提高学生参与积极性，也促进师生互动，教学效果良好[2]。我校尚未开展此类尝试，但曾经试图制作人机交互电脑软件“金匮要略网络虚拟诊室”，借助计算机虚拟现实技术模拟诊疗过程[3]，受条件和技术所限，尚未成功。

3.5 案例讨论 是PBL教学法与案例式教学法相结合的一种形式，选取适当复杂的真实医案，拿到课堂上，引导学生自主讨论分析。讨论越热烈，效果越突出。学生们虽然还没有形成系统的中医辨证思维，但也会有真正思考的过程。尤其是对于事先布置好的医案，他们会主动查资料，主动思考如何辨证、遣方、用药。授课教师只是在适当时候稍作提示，最后简单总结。实践中我们发现，不能忽视学生的主观能动性，有时学生可能另辟蹊径，从别的角度开出不同的方剂，也使教师受益良多。此种案例应用能真正能做到“以学生为中心”，促进学生“自主学习”，并实现良好的师生互动，教学相长。

案例式教学是沟通理论与实践，将认知性与感受性学习很好地融合起来的一种教学方法，尤其适用于中医四大经典中金匮要略这门沟通中医基础理论与杂病临床实践的桥梁课程。但是要注意医案应用的度，毕竟本课程以讲授经典原文为主，过多的医案选用会喧宾夺主，恰当的医案选用能起到画龙点睛的作用。而且案例的来源、难度、形式要分布均匀。在金匮要略课堂教学中合理使用案例教学的目的是提高课堂效率，促进学生建立中医辨证思维，更重要的是把传统中医灌输式教学方法转变为思考式、自主分析式、互动式教学方法，变被动学习为主动学习，真正提高教学效果。

[1]江泳，陈建杉，张琦，等.浅论“递进式”案例教学法对《金匮要略》学习效果的影响[J].成都中医药大学学报(教育科学版)，2010，12(1):21-23.

[2]李云海，林连美.《金匮要略》课程“案例式—启发式—互动式”多维教学方法体系研究[J].中国医药导报，2013，10(27):134-136.

[3]曲道炜，艾华，林大勇.《金匮要略》课程教学设置的思考[J].辽宁中医药大学学报，2011，13(11):271-272.

Discussion on Cases Selection in the Teaching of Synopsis of Golden Chamber

QUDaowei,ZHANGLiyan,GUOXiaodong
(Basic Medical College,Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Liaoning Province,Shenyang 110032,China)

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.18.002

1672-2779（2017）-18-0003-02

2017-06-06）

辽宁省教育科学“十三五”规划课题【No.JG16DB267】；辽宁中医药大学教学改革研究项目【No.LNZYJG2015018】