李坤寅教授治疗高泌乳素血症经验※

郭宇丹 甄玉花 李坤寅

（广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405）

李坤寅教授治疗高泌乳素血症经验※

郭宇丹 甄玉花 李坤寅*

（广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405）

导师李坤寅教授认为，高泌乳素血症的重要病机是肝肾不调，肾虚而肝郁，在遣方用药时，秉承肝肾同调的大旨，据其兼证，加减化裁；用药常选麦芽、郁金、陈皮、柴胡、白芍、浙贝母、猫爪草、蒲公英等；根据女子所处阶段，循时用药，分期调理；不拘泥于一法，衷中参西，以期降低病人血清泌乳素水平。

高泌乳素血症；治疗经验；李坤寅；原发性不孕

高泌乳素血症（hyperprolactinemia，HPRL） 是各种原因导致外周血清泌乳素水平持续高于正常值的状态[1]。其临床主要表现为月经失调、溢乳、无排卵、头痛、眼花及视觉障碍等[2-3]。中医古籍无此病名，但可划于“闭经”“月经过少”“不孕”“月经后期”“乳泣”“经行乳房胀痛”等范畴。导师李坤寅教授，是广州中医药大学教授、博士生导师、主任中医师，师于第三批全国名老中医药专家欧阳惠卿教授，悬壶行医三十载，诊治妇科杂病颇有体会。吾伺诊于侧，受益匪浅，于此总结导师治疗高泌乳素血症之经验，以飨同道。

1 治验总结

1.1 谨守病机 肝肾同调 《傅青主女科》言：“经本于肾”“经水出诸肾”。肾气的盛衰决定天癸的至竭，从而影响月经及妊娠。另外，乳头络于厥阴肝经，且女子以肝为先天，肝藏血而肾藏精，肝肾同源，精血同源，两者互相资生。肾虚肝旺，则无以条达疏泄，可致闭经、不孕、溢乳等。正如《女科撮要》曰：“夫经水者，阴血也，属冲任二脉所主，上为乳汁，下为血海，气血冲和，经乳则各行其道。”《胎产心法》亦云：“肝经上冲，乳胀而溢。”故导师李教授认为，高泌乳素血症的重要病机是肝肾不调，肾虚而肝郁，在遣方用药时，须秉承肝肾同调的大旨，常常以桑寄生、菟丝子（盐制）、熟地黄、续断、柏子仁、山萸肉（酒制）、何首乌补肾填精，使得经水化生有源，冲任调畅；以柴胡、郁金等疏肝解郁，乌药、香附、陈皮等行气宽中，白芍补血而柔肝，使得肝气调达，肝肾调和。同时顾护脾胃，宁心安神，常用白术（麸炒）、五指毛桃、山药补益脾气，莲须、茯苓、布渣叶运脾化湿，合欢皮、夜交藤、竹茹养心安神；或以益母草、川芎、莪术（醋制）、泽兰活血通经，浙贝母、猫爪草、半夏化痰消癥。李教授组方不离肝肾，据其兼证，加减化裁，可谓活法在握。

1.2 巧施本草 味味有据 李教授运用中医药治疗高泌乳素血症，遣方用药时常常把麦芽、郁金、陈皮、柴胡、白芍等药列为必选。麦芽性平而味甘，入于肝、脾、胃经，长于回乳消积，并能疏肝，为历代医家治疗乳溢症之首推。李教授往往重用炒麦芽（30~90 g），以加大回乳之功。郁金辛散味苦，入于肝经，功擅行气解郁、活血调经，既入血分，又入气分。陈皮轻剂量（5 g）即可，理气健脾、燥湿化痰，且于诸多补益药中少佐本品，可助脾运，使得补而不腻、补而不滞。柴胡辛散，为疏肝解郁之要药，更有白芍味酸，入于血分，柔肝养肝，二者相成，使得肝气调达、疏泄有度。浙贝母、猫爪草、莪术（醋制）、蒲公英等软坚散结之品，可助其效。

1.3 循时用药 不泥一法 女子月经周期可分经前期、行经期、经后期、经间期，其阴阳气血的消长满溢以月为期、周而复始。李教授在辨病立方之时，根据女子所处阶段，循时而用药，分期而调理，使得阴阳气血顺其天道、调畅而治。李教授于女子经前常常施活血通经之品，如当归、川芎、益母草、柏子仁、川牛膝、赤芍、郁金等，以促经水来潮或增加经量；经后则重在调补肝肾，选用菟丝子、熟地黄、白芍、续断、山萸肉等，可益肾填精、养肝调肝。此外，李教授不拘泥于一法，治疗高泌乳素血症病人，常常伍以西药甲磺酸溴隐亭、维生素B6片等，衷中参西，以期降低病人血清泌乳素水平，并嘱其定时复查，以调整用药剂量。对于血清泌乳素水平过高者，李教授必嘱其行垂体磁共振检查，以明确是否有垂体微腺瘤等病变，及时施治。

1.4 疏其胸怀 畅其情志 高泌乳素血症病人常常因溢乳、闭经、甚至不孕而心生烦恼，并为此承受来自家庭的压力，故就诊时见面容惆怅、情志不遂。殊不知《景岳全书》所云：“情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”肝气郁结本为高泌乳素血症之病机，女子情志不畅，反而加重气机郁结，气滞则血行不畅，冲任不调。故李教授在接诊此类病人时，强调“移情变气”以治病，耐心倾听患者病情烦恼，进而通过心理疏导，鼓励其积极治疗，疏解其郁闷，畅导其情怀。若为夫妇共同就诊者，则向病人配偶详细交待病情，帮助病人获得家庭的支持，以增加其信心。2医案举隅

吴某，女，27岁，2015年1月24日首诊。主诉：正常性生活未避孕未孕3年余，停经1年余。患者12岁月经初潮，月经尚能规律来潮，23~28日一行，每次持续4~5日；患者于2012年开始月经无法自行来潮，依靠人工周期行经，2014年则停止人工周期疗法，月经至今未潮。末次月经：2013年12月，量中偏少。患者已婚未育，孕0次，现无避孕，有生育要求。2014年于当地医院查子宫附件彩超提示：子宫偏小（患者自诉，具体不详）。2015年1月22日于广州中医药大学第一附属医院查性激素六项，提示：促黄体生成素（LH） ＜0.1 IU/L，卵泡刺激素（FSH） 1.34 IU/L，总睾酮（T） 0.977 nmol/L，雌二醇（E2）41.27 pmol/L，泌乳素（PRL）8817 mIU/L，孕酮（P） 2.21 nmol/L。患者诉：平时易烦躁，易发怒，易上火，纳眠均可，二便尚调。舌脉：舌暗红苔微黄腻，脉细滑。中医诊断：闭经（肾虚肝郁夹痰）。西医诊断：①高泌乳素血症；②原发性不孕。经与患者沟通、详细交待病情后，患者答应即日起严格采取避孕措施，待调理后再作妊娠计划，并在病历本上签字为证。中药处方以活血通经为主，具体中药有：当归10 g，赤芍15 g，益母草30 g，竹茹15 g，茯苓20 g，柏子仁15 g，盐牛膝15 g，乌药15 g，甘草6 g，川芎15 g，麦芽60 g，郁金15 g，蒲公英20 g。共7剂，嘱患者日服1剂。西药处方：①甲磺酸溴隐亭片2.5 mg/次，日服2次；②维生素B6片20 mg/次，日服3次。

2015年1月28日二诊：诉2015年1月24日复查PRL 9729 mIU/L，并于2015年1月28日行垂体磁共振检查，提示：垂体异常信号结节，结合病史考虑垂体微腺瘤可能性大。患者诉：服中药后易发痘痘、牙龈肿痛。近日双目干涩，神疲，易犯困，口干，纳呆，大便干结，大便2~3日一行。现有避孕套避孕，暂无生育要求。中药处方：盐菟丝子15 g，熟地黄15 g，柴胡10 g，白芍15 g，茯苓20 g，续断15 g，甘草6 g，柏子仁15 g，麦芽30 g，郁金15 g，陈皮5 g，酒萸肉15 g，麦冬15 g。共10剂。西药继予甲磺酸溴隐亭片、维生素B6片，辅以中成药逍遥丸口服（8粒/次，日服3次）。

三诊、四诊则守前方，随证加减。2015年3月7日复查PRL 1310 mIU/L。

2015年4月11日五诊：诉月经已来潮，为3月21日至3月25日，经量偏少，色暗红，伴有少许血块，伴有轻度痛经，经前乳房胀痛。2015年4月8日复查PRL 2033 mIU/L。现：腰酸，口干，晨起有眼屎，大便稍粘滞，余可。仍有用避孕套避孕，欲调理后生育。中药处方：柴胡10 g，白芍15 g，茯苓20 g，续断15 g，甘草6 g，柏子仁15 g，麦芽30 g，郁金15 g，陈皮5 g，酒萸肉15 g，麦冬15 g，麸炒白术10 g，莲子30 g，桑寄生20 g。予10剂。继予甲磺酸溴隐亭片、维生素B6片、中成药逍遥丸口服。

2015年6月27日六诊：诉四月、五月、六月月经均规律来潮，末次月经为6月13日—6月17日，经量稍少，伴少许血块。2015年5月18日复查PRL 1078 mIU/L。2015年6月20日再查PRL 791.7 mIU/L。患者诉口干，夜间梦多，大便溏烂，余无特殊。中药处方：醋山甲10 g，浙贝母10 g，醋莪术10 g，乌药15 g，茯苓20 g，甘草6 g，黄芪15 g，牡蛎30 g，陈皮5 g，制何首乌20 g，猫爪草15 g，布渣叶15 g，麸炒白术15 g，柏子仁15 g，首乌藤30 g，予10剂。甲磺酸溴隐亭片、维生素B6片、逍遥丸口服守前。

2015年7月25日七诊，末次月经为7月12日—7月16日，量不多。患者2015年7月24日复查PRL 968.8 mIU/L。诉口干、多梦等症状明显改善，久蹲后站立时头晕，大便仍偏软。舌脉：舌淡红苔薄白，脉细。中药处方（一）：茯苓20 g，续断15 g，甘草6 g，柏子仁15 g，麦芽30 g，郁金15 g，陈皮5 g，酒萸肉15 g，麦冬15 g，麸炒白术10 g，莲子30 g，桑寄生20 g，五指毛桃30 g，制何首乌15 g。予10剂，嘱现在煎服，日1剂，再煎。中药处方（二）：当归10 g，郁金15 g，赤芍15 g，泽兰15 g，益母草30 g，牡丹皮15 g，栀子15 g，茯苓20 g，柏子仁15 g，盐牛膝15 g，乌药15 g，甘草6 g，川芎15 g，熟地黄15 g。共5剂，嘱下次月经来潮3天前左右开始煎服，日服1剂。甲磺酸溴隐亭片、维生素B6片、逍遥丸口服守前。

八诊、九诊时诉月经保持规律来潮，经量增加，量可。守中药处方（一），随症加减。

2015年11月7日十诊：末次月经为10月21日—10月25日，量中，不伴有血块，无痛经。患者2015年10月9日复查PRL 1033 mIU/L。2015年11月6日再查PRL 1118 mIU/L。患者诉偶有上火，口干，大便稍干，夜寐欠佳。患者计划开始试孕，本月起无避孕。中药处方：法半夏10 g，化橘红5 g，甘草6 g，枳实15 g，竹茹15 g，茯苓15 g，桑叶15 g，柏子仁15 g，合欢皮20 g，百合30 g，郁金15 g，麦芽30 g，首乌藤30 g。共10剂。甲磺酸溴隐亭片、维生素B6片、逍遥丸口服守前。十一诊守此方，随证加减。

2016年1月23日十二诊：诉停经40天，末次月经为2015年12月12日，患者于2016年1月19日自测尿妊娠试验阳性，诉偶有腰酸，偶有恶心欲呕感，无腹痛，无阴道流血，现至门诊安胎治疗。予抽血查人绒毛膜促性腺激素，结果为37751 IU/L，孕酮值为142.7 nmol/L。中药处方以补肾健脾安胎为主。之后复查人绒毛膜促性腺激素、孕酮值均理想，胚胎稳定。

按：吴女士原为闭经1年余、不孕患者，于本门诊持续调理1年后，月经保持如期而至，并成功受孕。本案的治疗全程体现了导师辨证施治、多管齐下的用药思路，故浅析之。患者以 “正常性生活未避孕未孕3年余，停经1年余”为主诉就诊，结合病史及性激素检查结果，可确诊为高泌乳素血症、原发性不孕。患者先天性子宫偏小，为肾精不足、天癸乏源。肾虚无以化生经水，则经闭不行、经量偏少；肾虚无以孕育胞胎，故3年无孕。患者诉烦躁易怒，结合舌脉特点，考虑为肝郁化火、兼有痰湿。患者闭经已有1年余，当下须先通经下血为主，但考虑患者现阶段未采取避孕措施，难保有受孕可能，就诊当日查孕酮水平低下，排除已孕可能；与患者沟通病情，在其保证严格避孕的前提下，予补肾活血中药。方药以柏子仁丸为主方加减，加入大剂量麦芽回乳消积，郁金疏肝解郁，蒲公英清热散结，此三药为治疗高泌乳素血症所投。因患者血泌乳素水平较高，伍以西药溴隐亭、维生素B6，以提高疗效。

二诊时患者已行垂体磁共振检查，高度怀疑垂体微腺瘤。其月经未至，故以疏肝补肾为法，方选定经汤加减，酌加山萸肉调补肝肾，柏子仁补肾活血，仍予麦芽、郁金疏肝回乳，陈皮健脾渗湿以助其功，另添一味麦冬以缓解口干便干症状。守此方调理两月后，患者终有经水来潮，但经量不多。为巩固疗效，仍以定经汤为主方调理，患者腰酸而便溏，故加入桑寄生补肾强腰，炒白术、莲子健脾除湿。

随后3个月，患者月事均能以时下，肝肾得养，遂将治疗重点放在散结通络、回乳消癥上，即高泌乳素血症的关键病机。询得病人经济能力允许，李教授在遣方用药时加入穿山甲为君药，此药性善走窜，通经活络；辅以浙贝母、猫爪草化痰散结，莪术活血消癥，乌药行气宽中，茯苓、黄芪、陈皮梳理中焦气机，牡蛎重镇收涩，布渣叶、炒白术健脾化湿，柏子仁、夜交藤宁心安神。随后两月，于经后投以定经汤、经前投以活血通经之品，如此反复用药，使得月水量增。

历经一番反复调理，患者血泌乳素水平降低，月事如期，经量适中，考虑开始试孕。此时患者诉夜寐欠佳，口干便干，容易上火，中药处方以温胆汤加减，仍加入麦芽、郁金疏肝回乳，桑叶、竹茹清热肝热，合欢皮、柏子仁、夜交藤安神定志，从整体上改善患者的虚烦症状。全程的治疗以调补肝肾为大旨，因高泌乳素血症而针对性用药，先后投以麦芽、郁金、陈皮、蒲公英、穿山甲、浙贝母、莪术、猫爪草等，经前用药与经后调理相结合，循时而用药，以顺应阴阳气血的消长变化。冲任调畅，则胞宫蕴发生机，最终患者终于拾获孕育之喜。

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:367.

[2]中华医学会妇产科学分会内分泌学组.女性高催乳素血症诊治共识[J].中华妇产科杂志，2016，51（3）:162.

[3]刘维娜.高泌乳素血症中医证候分布研究[D].成都:成都中医药大学，2012.

The Experience of Professor Li Kunyin in Treating Hyperprolactinemia

GUO Yudan,ZHEN Yuhua,LI Kunyin
(The First School of Clinical Medicine,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong,Guangzhou 510405,China)

Professor Li Kunyin believes that the important pathogenesis of hyperprolactinemia is liver and kidney disharmony,kidney deficiency and liver stagnation,in prescription,uphold the homology center according to the liver and kidney,and permit the chmical process;medication often choose malt,tangerine peel,turmeric,Radix Paeoniae Alba,Radix Bupleuri,and allowing the economy to get sick inquiry ability people under the condition of adding a pangolin improved;according to the woman the stage,sometimes on medication,and staging conditioning;do not rigidly adhere to a method,combined with Western medicine,in order to reduce the serum prolactin levels of patients.

hyperprolactinemia;treatment experience;Li Kunyin;primary infertility

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.24.030

1672-2779（2017）-24-0069-03

国家自然科学基金项目【No.81473715】；广州中医药大学“高水平大学建设”项目

*通讯作者：lky0303@gzucm.edu.cn

张文娟 本文校对：王 帅

2017-10-10）