病证结合治疗脑出血急性期并发脑积水的临床观察※

张 洪 金 伟 卢 云*

（1 四川省眉山市中医医院脑病科，眉山 620010；2 成都中医药大学附属医院急诊科，成都 610072）

病证结合治疗脑出血急性期并发脑积水的临床观察※

张 洪1金 伟2卢 云2*

（1 四川省眉山市中医医院脑病科，眉山 620010；2 成都中医药大学附属医院急诊科，成都 610072）

目的 评价中医药病证结合综合方案治疗脑出血急性期并发脑积水的疗效。方法 选取2013年12月—2015年12月成都中医药大学附属医院急诊科和眉山市中医医院脑病科的急性脑出血并发脑积水患者36例，随机分为治疗组（20例）和对照组（16例），对照组给予西医基础治疗，治疗组在西医基础治疗上采取中医药病证结合治疗，比较治疗14 d后脑积水程度及神经功能缺损评分。结果 治疗14 d后，治疗组与对照组相比，脑积水程度减轻，神经功能缺损评分降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 中医药病证结合综合治疗方案能减轻脑出血患者脑积水程度，促进神经功能恢复。

中医药疗法；病证结合；脑出血；脑积水；中风

脑积水为脑出血后的常见病，具有发生率、致残率和致死率高的特点。高达53%的自发性脑出血合并脑室出血，其中35%会发展为脑出血后脑积水[1]。研究表明脑出血后脑积水的形成会不但导致继发性脑实质损害，更会导致病人运动、认知、智力障碍，和生活质量下降[2-3]。医学目前多以手术治疗为主，虽然疗效显著，但同时也存在副作用，同时能引发更多并发症，使其应用受到限制[4]。因此，如何加快血凝块的溶解，有效地清除脑室内积血，畅通脑脊液，降低颅内压，减轻继发性脑水肿及脑出血占位效应，减少脑积水的发生，是治疗的关键[3]。2013年12月—2015年12月，我们采用中医药病证结合综合方案治疗脑出血急性期并发脑积水20例，并与单纯西医治疗16例进行对照观察，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例患者全部来自于2013年12月—2015年12月在成都中医药大学附属医院急诊科和眉山市中医医院脑病科的住院病例，均符合急性脑出血并发脑积水的诊断，随机分为治疗组和对照组2组。治疗组20例，女8例，男12例；年龄 (57.56±4.75)岁；出血部位：基底节区13例，壳核2例，内囊2例，丘脑3例；出血量 (23.98±4.67)mL；脑积水轻型7例，中型9例，重型4例；治疗前神经功能缺损评分[5]（NIHSS） (21.54±6.78)分；平均病程 (16.47±8.19)d。对照组16例，女7例，男9例；年龄 (58.12±5.94)岁；出血部位：基底节区9例，壳核2例，内囊2例，丘脑3例；出血量(20.23±5.16)mL； 脑积水轻型7例，中型6例，重型3例； 治疗前评分 (19.77±8.41)分，平均病程 (18.36±9.17)d。2组患者在性别、年龄、病情轻重、出血部位、治疗前NIHSS评分等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 参照各类脑血管疾病诊断要点[5]，脑出血发病48 h内接受治疗者，且颅脑CT均示脑室系统扩大合并脑间质水肿。

1.3 排除标准 先天性脑积水等非急性脑出血所致脑积水。存在严重心、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 基础治疗：参照2010年中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》。主要包括：血压、血糖管理，维持内环境稳定及并发症的防治等。

1.4.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用中风醒脑口服液（成都中医药大学附属医院院内制剂），每6 h 1次，每次25 mL，口服或鼻饲；同时予以静脉输注丹红注射液（山东丹红制药有限公司，国药准字Z20026866），每次30 mL加0.9%氯化钠注射液250 mL，每日1次。连续治疗14 d。

1.4.3 观察指标 以脑积水程度及NIHSS评分为观测指标，入院当天和治疗第14天分别行头颅CT检查和NIHSS评分。脑积水程度以颅脑CT检查中Huckman值作为分型标准：即在1∶3的测量系上侧脑室前角间最大距离加尾状核头部间距离之和。Huckman值在16~21 mm为轻度，22~29 mm为中度，30 mm以上为重度。

1.4 疗效评定标准 以脑积水程度（颅脑CT检查中的Huckman值）为临床疗效评定依据。以全国第四届脑血管学术会议通过的《脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准》[5]中临床疗效评定标准。

1.5 统计学分析 计量资料用卡方检验，计数资料用秩和检验。

2 结果

2.1 2组治疗后脑积水程度比较 见表1。2组治疗后脑积水程度经Radit检验，χ2=11.903，P=0.008＜0.05。

表1 2组治疗后脑积水程度比较 (例)

2.2 2组治疗前后神经功能缺损积分比较 见表2。

表2 2组治疗前后神经功能缺损积分比较 （±s，分）

表2 2组治疗前后神经功能缺损积分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较，* P＜0.05；治疗后与对照组比较，△ P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 20 21.54±6.78 4.55±9.58*△ 对照组 16 19.77±8.41 10.13±10.76

3 讨论

脑积水发生率、致残率和致死率高，严重影响人的认知功能和生活质量，其形成原因、形成机制是复杂多因素的。脑出血后，破入脑室的血液可导致室管膜细胞急性损伤和脑室扩张，此后血液降解产物铁离子等高氧化物被释放出来，对脑室壁纤毛等组织造成化学性损伤，导致脑室壁纤毛损伤、脱落及运动障碍，产生脑脊液循环障碍，导致脑积水的形成，目前被认为是脑出血后脑积水形成的一个重要机制[7]。脑出血破入脑室后，大多血凝块阻塞了脑室系统[8]，引起急性梗阻性脑积水，病情发展迅速，如不能及时解除梗阻，病情会急转直下，预后不良，其原因是脑室积血并发急性梗阻性脑积水引起急性脑室扩张，导致颅内压增高，尤其第三、四脑室积血铸型或扩大使得脑干等重要结构受到破坏。脑出血后蛛网膜下腔纤维增生和胶原沉积，使蛛网膜下腔纤维化导致脑脊液吸收障碍是导致脑出血后脑积水的又一原因[9]。另外出血本身及分解产物也对脑干下丘脑等有刺激和直接损害作用而引起中枢性继发性损害[10]。

目前现代医学以手术治疗为主，虽然疗效显著，但是同时也存在很多副作用，并可引起较多并发症，而且费用昂贵，使其应用受到限制[4]，治疗主要采取中性治疗（即对症处理）。而中医界在任继学、王永炎、张伯礼、陈绍宏、高颖等著名脑病专家的带领下，经过30多年的临床研究，制定出了中医中风病的诊断标准、证候诊断标准、证候量化标准和辨证诊断标准，形成了中风病急性期的诊治方案和临床路径，在全国推广中，临床疗效显著，得到了一致公认，同时在中风病急性期（包括缺血性中风和出血性中风）并发肺部感染、消化道出血、呃逆等常见并发症的中医和中西医结合治疗上也取得了较为突出的成绩，降低了中风病急性期患者的病死率和致残率，但至今未有对中风病急性期并发脑积水并发症的深入研究报道。

中风醒脑口服液的含药脑脊液可以在72 h内减少凝血酶介导的神经细胞坏死，并且以6 h对细胞的保护作用最明显。临床研究表明：静脉运用丹参酮类药物能降低血黏度，抑制血小板聚集，改善微循环，并能调节纤溶系统，促进纤维蛋白降解及抗自由基等作用，促进侧支循环开放，可使毛细血管网增加，降低出血部位血管压力，有利于减轻脑出血后继发的缺血性损害，促进血肿的吸收，并防止再出血，减轻脑细胞的损伤，减轻周围组织炎症反应及水肿，促进神经细胞功能恢复[11]。

对于脑出血后并发脑积水，我们推崇病证结合治疗，以破血逐瘀利水法，由于此次研究样本量较小，需进一步扩大样本量以评价该方案的疗效，为急性脑出血后脑积水的治疗提供新思路、新方法，力争制定出针对该并发症的临床治疗指南，将填补临床在该领域的研究空白，并大幅度降低脑出血病急性期并发脑积水患者的病死率、致残率，降低国家和患者经济负担，提高患者的生存质量。

[1]Mayfrank L，Kim Y，Kissler J，et al.Morphological changes following experimental intraventricular haemorrhage and intraventricular fibrinolytic treatment with recombinant tissue plasminogen activator[J].Acta Neuropathol(Berl)，2000，100(5):561-567.

[2]Aoyama Y，Kinoshita Y，Yokota A，et al.Neuronal damage in hydrocephalus and its restoration by shunt insertion in expe rimental hydrocephalus:a study involvingtheneurofilament-immunostainingmethod[J].JNeurosurg，2006，104(5Suppl):332-339.

[3]高旭光.原发性脑出血[M].中国全科医学，2005，8(20):1668.

[4]Baiocchi M，Catena V，Zago S，et al.Intrathecal colistin for treatment of multidrug resistant(MDR)Pseudomonas aeruginosa after neurosurgical ventriculitis[J].InfezMed.2010，18(3):182-6.

[5]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中国实用内科杂志，1997，17(5):313-315.

[6]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经外科杂志，1997，13(1):324.

[7]张建波，陈志，张渊，等.脑出血后脑积水形成机制研究进展[J].现代生物医学进展，2014，23(1):4589-4600.

[8]吕常玉.高血压脑出血双侧瞳孔散大患者的急症手术体会[J].中国医刊，2004，39(8):42.

[9]程华东.重症自发性脑室出血67例治疗体会[J].中国临床神经外科杂志，2005，10(3):227.

[10]WhitelawA，Cherian S，Thoresen M，et al.Posthaemorrhagic ventricular dilatation:newmechanisms and newtreatment[J].Acta Paediatr Suppl，2004，93(444):11-14.

[11]沈卫平，王志贤，李继英，等.超早期应用复方丹参注射液结合西药基础疗法治疗脑出血的临床观察[J].南京中医药大学学报，1997，13(1):15-16.

The Clinical Observation on the Integrated Programs of Disease and Syndrome in Treating Hydrocephalus after Acute Cerebral Hemorrhage

ZHANG Hong1,JIN Wei2,LU Yun2
(1.Meishan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Sichuan Province,Meishan 620010,China;2.Emergency Department,the Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Sichuan Province,Chengdu 610072,China)

Objective To evaluate the efficacy of disease and syndrome of traditional Chinese medicine integrated programs in treating hydrocephalus after acute cerebral hemorrhage.Methods 36 cases of DAACHF patients from December 2013 to December2015 in emergency department,the affiliated hospital of Chengdu university of traditional Chinese medicine and Meishan municipal hospital of traditional Chinese medicine were divided into treatment group (20 cases)and control group (16 cases).The control group was given Western medicine,and the treatment group

the disease and syndrome of traditional Chinese medicine integrated programs on the basis o f the basic treatment of the Western medicine.The therapeutic effect after 14 days of treatment on the degree of hydrocephalus and neurological deficits points was compared.Results After 14 days of treatment,the treatment group was compared with the control group on the degree of hydrocephalus and the neurological deficit integral were reduced.Conclusion Disease and syndrome of traditional Chinese medicine integrated programs can reduce cerebral hemorrhage in patients with hydrocephalus extent of neurological function.

therapy of traditional Chinese medicine;integrated of disease and syndrome;cerebral hemorrhage;hydrocephalus;stroke

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.24.036

1672-2779（2017）-24-0083-03

四川省科技厅计划项目【No.2013SZ0135】

*通讯作者：gmz32778971@126.com

李海燕 本文校对：石 柳

2017-10-10）