《傅青主女科》医方集解系列（18）温经摄血汤※

刘春生

（北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心，北京 102405）

《傅青主女科》医方集解系列（18）温经摄血汤※

刘春生

（北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心，北京 102405）

本文主要介绍经水后期的证治方药。傅氏认为经水后期主因为虚、为寒，方用温经摄血汤。温经摄血汤大补精血、温寒调经，主治：经水后期。月经不依时而至，常自延后，经量或多或少，经色或深或浅，可伴恶寒、小腹冷痛，腰酸膝软，舌淡苔白，脉沉迟细弱。临证肝肾精血亏虚夹寒者均可适用。如经期异常、月经过多或过少、闭经、不孕、多囊卵巢综合征等等。

傅青主女科；经水后期；温经摄血汤

（上接第21期）

经水后期（十六）

【原文】妇人有经水后期而来多者，人以为血虚之病也，谁知非血虚乎！盖后期之多少，实有不同，不可执一而论。盖后期而来少，血寒而不足；后期而来多，血寒而有余。夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之。故经来而诸经之血尽来附益①，以经水行而门启不遑②迅阖③，诸经之血乘其隙而皆出也。但血既出矣，则成不足。治法宜于补中温散之，不得曰：后期者俱不足也。方用温经摄血汤。大熟地（一两，九蒸），白芍（一两，酒炒），川芎（五钱，酒洗），白术（五钱，土炒），柴胡（五分），五味子（三分），续断（一钱），肉桂（五分，去粗，研）。水煎服。三剂而经调矣。此方大补肝、肾、脾之精与血，加肉桂以祛其寒，柴胡以解其郁，是补中有散，而散不耗气；补中有泄，而泄不损阴，所以补之有益，而温之收功。此调经之妙药也，而摄血之仙丹也。凡经来后期者，俱可用。倘元气不足，加人参一、二钱亦可[1]。

【方歌】温经摄血地芍味，川芎白术续柴桂；元气不足可加参，经水延后此方最。

【功效】大补精血、温寒调经

【主治】经水后期。月经不依时而至，常自延后，经量或多或少，经色或深或浅，可伴恶寒、小腹冷痛，腰酸膝软，舌淡苔白，脉沉迟细弱。临证肝肾精血亏虚夹寒者均可适用。如经期异常、月经过多或过少、闭经、不孕、多囊卵巢综合征等等。

【方解】傅氏认为“盖后期而来少，血寒而不足；后期而来多，血寒而有余。”故寒为经期延迟的主要病因。而月经量的多少，决定于阴血的盈虚，阴血充盈，经量较多，否则经量较少。此处所言阴血充盈，并非绝对充盈，只是相对而言。况且，“血既出矣，则成不足”。故方用大剂熟地黄、酒白芍滋补肝肾精血，为君药；炒白术温脾摄血、健脾生血，三药合用，补益肾肝脾之精血气。续断、五味子益肾固精；川芎、肉桂辛香温热，温散寒邪，活血通经；川芎，活血、行气之功兼具，加于大剂芍、地之中，可防气壅留瘀。柴胡解郁，肉桂散寒，用量仅为熟地黄、白芍的1/20，此于大剂阴药之中加少许理气助阳之药，既可温寒理气，又可防芍、地养阴之凝滞。如傅氏言“此方大补肝、肾、脾之精与血，加肉桂以祛其寒，柴胡以解其郁，是补中有散，而散不耗气；补中有泄，而泄不损阴，所以补之有益，而温之收功，此调经之妙药也，而摄血之仙丹也。”全方大补精血，温寒解郁而达到调经止血的功效。

本方的药物组成中，含有四物汤而少当归。当归养血活血，川芎活血理气，本方证为虚寒，似乎用当归更为合适，缘何傅山先生舍当归而用川芎？试释原因如下。《本草正》：“川芎，其性善散，又走肝经，气中之血药也。反藜芦，畏硝石、滑石、黄连者，以其沉寒而制其升散之性也。芍归俱属血药，而芎之散动尤甚于归，故能散风寒，治头痛，破瘀蓄，通血脉，解结气，逐疼痛，排脓消肿，逐血通经。”川芎，辛香温燥之性胜于当归，走而不守，活血行气兼备。功效集活血、理气、祛寒于一体。活血可防大剂芍、地留瘀；方中柴胡解郁、肉桂祛寒，但用量极少，川芎合柴胡可理气解郁，合肉桂可祛寒。有些古方的用药确难以理解，不能圆通地解释，这种情况，一要从实践中验证，二要多闻博识，领悟其中的道理，最后得出结论。

至于肉桂、五味子的应用，实与方中熟地黄遥相呼应，取意于都气丸。前人有述，颇为中肯，可资参考。《本草新编》：“唯六味地黄丸增肉桂、五味子，名为都气丸，非仲景夫子之原方也。其去附子，而加北五味子，实有妙义，我今更畅发之。夫都气丸之用肉桂、北五味子也，因五味之酸收，以佐肉桂之敛虚火也。肉桂在六味丸中，仅可以引火之归元，而不能生火之益肾，得北五味子之助，则龙雷之火有所制伏，而不敢飞腾于霄汉，且五味子又自能益精，水足而无不足。肉桂既不必引火之归元，又不致引火之升上，则肉桂入于肾中，欲不生火而不可得矣。此则都气丸之所以神也。”《药鉴》：“（桂）味辛性热，有毒，气味俱薄，浮也，阴中之阳也。大都有四等，其在下最厚者曰肉桂，去其粗皮而留其近木之味厚而最精者云桂心，入二三分于补阴药中，则能行地黄之滞而补肾，由其味辛属肺，而能生肾水，性温行血，而能通凝滞也，能通血脉凝滞，其能补肾必矣。”

按：1）方名 “温经摄血”，观其方药实以大补精血为主，温散理气为辅，其 “温经摄血调经”的作用是通过大补精血、温散理气来达到的。故可知本方所主经水后期，病证当属虚、寒两端，而非气郁、血瘀、痰阻的实证，临证要注意鉴别。2）傅氏云： “夫经本于肾。”故本方以补肾为主。又云： “治法宜于补中温散之，不得曰：后期者俱不足也。”可知本方所治尚有寒邪、郁滞。临证肾虚、血虚甚者酌加阿胶、黄精、枸杞子、大枣、山萸肉等；元气不足加人参、黄芪；寒邪较甚加鹿角霜、熟附片、吴茱萸等；气滞加香附、佛手等。若出血似崩似漏，则酌加止血药。

【医论】夏桂成：“方中川芎一味值得商榷。考川芎辛温，入肝、胆、心包三经，功能在于搜风止痛，理气活血。后人论述川芎味薄气雄，性最疏通，上升巅顶，旁达四肢，走而不守，虽为妇科理血之要药，若属血虚者，则不能滥用，用之不当，必致耗气伤阴。补血之四物汤中虽有川芎，但并不是用以补血，而是取其辛香走散的作用，使补而能通，不致有呆滞之弊。因此，本方温经摄血，川芎用之不宜，如果考虑到调经化瘀，既要达到摄血而固经，又要达到活血调经，免致留瘀伤中，使出血不已，则应选入五灵脂、蒲黄、益母草之类。从我们的临床体会来看，当归、川芎尤其是川芎对出血者不宜，以五灵脂、蒲黄或益母草代之为宜。月经期出血必须调经，温经摄血汤所提供的启迪是有意义的。”[2]

【验案】

案1 更年期子宫出血。王某，女，48岁，1999年10月6日初诊。阴道不规则出血4个月，血量多如注，时淋漓不断，经色时红时黑，夹有血块，少腹隐痛。诊断为更年期子宫出血。曾经西药治疗罔效。形瘦，面色少华，头晕乏力，心悸气短，自汗，月经淋漓，查血红蛋白10 g/L，B超示子宫双附件无占位性病变，中医诊断为崩漏 (肝肾亏损，冲任不固)。药用熟地黄30 g，炒白芍30 g，五味子6 g，续断15 g，川芎10 g，白术15 g，肉桂6 g，地榆15 g，血余炭10 g，益母草15 g，当归15 g，菟丝子30 g。日1剂，水煎分2次温服。服6剂后经血止，再以归脾丸调治2周而愈[3]。

案2宫寒不孕。患者，女，28岁，教师，2004年12月20日初诊。结婚同居4年，始终未孕。16岁初潮月经即不规律，40～90天来潮1次，偶尔使用黄体酮转经，基础体温单相，末次月经2004年12月8日，经来1周干净，经量少，色淡黯，伴血块，痛经 (较剧)。经来时怕冷、无力，经前1周乳房胀痛。体格检查：双侧乳房发育正常，无小叶增生，无泌乳。妇科检查：外阴已婚式，阴道畅、白色分泌物，量不多无异味。宫颈光滑，无举痛，子宫平位正常大小，活动度好，双侧附件未触及异常。性腺轴六项检查正常，外院输卵管造影示双侧通畅。患者就诊时恰值月经周期第12天，做阴道B超示子宫大小48 mm×44 mm×32 mm，内膜厚3 mm，左侧卵巢30 mm×17 mm×16 mm，右侧卵巢25 mm×22 mm×12 mm，双侧卵巢均未发现有发育卵泡。根据患者临床症状，诊断：①原发性不孕；②月经后期；③宫寒不孕，肝郁血瘀，治以温经暖宫，扶阳育阴，疏肝理气，调补冲任，活血调经。给温经摄血汤早晚空腹服，连服20天，并嘱思想放松，解除顾虑，保持良好的心态，每周2次性生活配合治疗。2005年3月31日二诊，服药后至今已113天，月经未来潮，晨起恶心，食欲减退，双侧乳房发胀，乳晕加宽加深，尿妊娠试验阳性，又做B超确定，子宫增大如孕80天状，宫腔内妊娠，囊内可见胎儿形体，原始心管搏动好。孕期经过顺利，于2005年9月15日足月顺娩一男性婴儿，体重3500 g[4]。

【注释】①附益：跟随增加。②遑：音huáng，闲暇之意。“不遑”是“来不及”“没有时间做（某事）”的意思。③阖：音hé，关闭之意。

[1]清·傅山.傅青主女科[M].欧阳兵，整理.北京：人民卫生出版社，2006：19.

[2]夏桂成.实用妇科方剂学[M].北京：人民卫生出版社，1997：106-107.

[3]徐菁.傅青主温经摄血汤加味治疗功能性子宫出血21例[J].实用中医药杂志，2006，22（12）：751.

[4]杜竹枝，史亚菲.温经摄血汤治疗不孕症 76 例[J].河南中医，2007，27（4）:53.

Collected Exegesis of Recipes ofFu Qingzhu's Obstetrics and Gynecology(18)Wenjing Shexue Decoction

LIU Chunsheng
(Fangshan District Zhoukoudian Town Community Health Center,Beijing 102405,China)

This article mainly introduced the treatment and prescription of the later period of menstruation.Fu believes that the later period of menstruation is deficiency and cold,Wenjing Shexue decoction is used.Wenjing Shexue decoction has effect on nourishing blood,cold water after menstruation,and deals with later period of menstruation.Sometimes menstruation is irregular,often delayed,more or less quantity,color or deep or shallow,accompanied by chills,cold and pain of abdomen,waist and knees,pale tongue,thin white,pulse delay.Clinically,liver blood deficiency can use Wenjing Shexue decoction,such as abnormal menstruation,menorrhagia,amenorrhea,infertility,polycystic ovary syndrome and so on.

Fu Qingzhu's Obstetrics and Gynecology;later period of menstruation;Wenjing Shexue decoction

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.23.032

1672-2779（2017）-23-0073-03

国家中医药管理局国医大师孙光荣传承工作室项目

2017-10-11）

（全文终）