老年戊型肝炎需倍加关注

文·王磊（山东大学第二医院感染/肝病科教授）

老年戊型肝炎需倍加关注

文·王磊（山东大学第二医院感染/肝病科教授）

戊型肝炎（戊肝）是戊型病毒性肝炎的简称，历史上出现过多次暴发大流行，如1986～1988年我国新疆南部地区曾发生戊肝暴发流行，共计发病约12万人，死亡707人，是迄今为止世界范围内规模最大的一次流行；但直到1989～1990年戊肝才被正式确认和命名。

戊肝是一种由戊肝病毒感染造成的肝病。我国大陆不同省市报告的急性肝炎中戊肝的比例已达12.3%～45.4%。戊肝病毒有4个基因型，不同基因型可引起不同形式的流行，1型和2型仅见于人类，以暴发流行为主，如我国新疆地区戊肝的暴发流行即为1型；3型和4型以散发流行为主，为人畜共患，不仅见于人类，还可感染猪、鹿等动物并传播，但在动物中不引起疾病。目前我国大陆主要由4型戊肝病毒引起的散发戊肝病例即散发性戊肝，有时也会在聚居人群和食堂内发生小型暴发流行。戊肝病毒虽有4个基因型，但只有1个血清型，研制单价疫苗即可保护各型戊肝病毒的感染。

戊肝与甲肝在传播途径、临床特点和转归方面类似；但戊肝病情更重、预后更差，对一些例如孕妇、老年人、慢性肝病患者等特殊人群危害性很大。暴发流行的1型戊肝病毒所导致的孕妇患者，病死率可高达20%。由4型戊肝病毒引起散发性戊肝，孕妇并不多见；但老年人相对多见且病死率高，有慢性肝病基础的人群，尤其肝硬化患者病死率也高。有研究报道，单纯戊肝患者的病死率为3.4%，有慢性肝病基础患者的病死率为17.7%，60岁以上的老年戊肝病死率高达25.6%，有慢性肝病基础的老年戊肝病死率则更高。

一、戊肝更“偏爱”老年人

与其他肝炎病毒引起的急性病毒性肝炎比较，戊肝更多见于老年人。20多年前我们曾对散发性戊肝和散发性甲肝进行了同期比较，甲肝无60岁以上的老年患者，而戊肝占到19%。近期有学者报道，大于60岁的老年戊肝占到戊肝患者的36%。也就是说老年人患戊肝的相对较多，这说明：（1）老年人对戊肝病毒感染也缺乏特异性免疫力，存在易感性；（2）老年人感染戊肝病毒后显性发病的机率也显著高于年轻人。

二、老年戊肝病情重、预后差的原因

（1）老年人随着年龄的增大，肝脏体积缩小、肝血流量减少，肝脏组织结构老化、生理功能下降；（2）老年人合并慢性肝病基础（如乙肝和酒精等）可能性更大；（3）老年人伴发如糖尿病、高血压、心脑血管疾病等基础疾病机会更多，心、肺、肾、脑功能普遍减退；（4）老年人临床表现不典型，有些老年人反应迟钝、少言寡语、不善表达、不愿给子女添麻烦，从而延误就诊时间。

三、被戊肝病毒污染的食物是散发性戊肝的传播途径

戊肝病毒主要是通过粪-口消化道途径传播。通过被污染的水而传播的戊肝主要见于暴发流行，如我国新疆地区高达12万人的戊肝暴发流行即为水源污染所致。随着卫生条件的改善，在我国近十年来戊肝主要表现为散发即散发性戊肝。散发性戊肝主要通过被戊肝病毒污染的食物传播。我们曾发现，80%的戊肝患者有经常在外就餐史。研究已确定与人类密切相关的家畜猪的戊肝病毒感染率高，在猪肉、猪血，尤其是猪肝中含有大量戊肝病毒。在加工猪肉食品时，如果切割生食和熟食的厨具混用，也极易造成戊肝病毒的传播，这是值得重视的重要途径。另外，沿海戊肝的发病率和感染率也均高于内地，且在海产品的贝类和鱼中也检出戊肝病毒，应引起注意。由于戊肝病毒需100℃煮沸5分钟方可灭活，故烧烤、火锅、野餐等没有烹饪熟的肉类和鱼类也可形成戊肝病毒的传播。“人传染人”不是重要的传播渠道，一个家庭中发生数例戊肝患者也有报道，但主要是共同饮用污染了的水或食物所致，并不是“人传人”造成的。我们早年报道的127例散发性戊肝患者，在发病后的3个月内其家庭成员中未发现续发病例。

四、春节后的春季是散发性戊肝的好发季节

散发性戊肝也具有一定的季节性。虽戊肝属消化道传染病，但更多见于春季。有学者报道，春季（2～4月份）占全年病例数的43%；另有报道，发生在第一季度的病例数占全年的56%。我们的研究资料提示，散发性戊肝病例3～5月份多见，占全年病例数的44%。

五、老年戊肝要及早诊断、及时处理

老年戊肝诊治的关键在于早期诊断、及时治疗，但由于戊肝的早期症状可不典型，导致大部分老年患者未在第一时间到医院就诊，贻误了最佳的治疗时机。另有为数不少的老年患者因既往患有胆囊炎、胆石症，故在初诊时易被误判为外科相关的梗阻性黄疸；也有患者被误诊为药物性肝损伤或原有肝病如乙肝的发作。因此有专家告诫说老年人如发现黄疸，首先要想到是不是戊肝，排除戊肝非常重要。

戊肝的诊断主要依据临床表现如乏力、食欲减退、恶心、尿色加深、眼球和全身黄染等；我们曾发现在住院患者中，42%的戊肝患者在发病初期可有3～5天的发热，家人如发现老人有以上表现时应及时就诊。流行病学特征如有经常在外就餐史、沿海进食海鲜史、进食没有烹饪熟的肉类等，尤其是春节后如2～5月份。实验室检查如检测戊肝抗体IgM和IgG，在有经验的感染科和肝病科专业医生综合分析后进行确诊。

一般人群患戊肝后大多数表现为急性自限性肝炎，预后良好，虽在用免疫抑制的人群中有慢性化的现象，但少见。不过在老年人尤其是原有慢性肝病基础的戊肝患者，还需要特别重视，要密切观察病情变化、卧床休息，由有经验的专业医生给予积极的保肝和对症治疗，加强支持治疗，必要时尽早给予白蛋白和新鲜血浆。在治疗过程中，注意保肝药不宜过多以免增加肝脏负担；老年戊肝常存在黄疸消退迟缓现象，应及时处理。

六、接种戊肝疫苗是预防戊肝最主动和最可靠的措施

戊肝主要经消化道粪口途径传播，注意饮食和饮水卫生，做到饭前便后充分洗手，尽量减少在外就餐；在家中应饮用充分煮沸的开水和食用充分烹饪的食物， 要避免厨具生、熟食混用。然而即使采取以上措施，戊肝仍难以避免。在现代社会，日常的社交聚会、旅游观光而在外就餐是难以避免的，拒绝在外就餐既不现实也不可能。那如何更好地预防戊肝呢？

接种戊肝疫苗是预防戊肝最主动和最可靠的措施。值得高兴的是，世界上第一个戊肝疫苗已于2012年10月在我国上市，这为戊肝的防控带来了福音。该戊肝疫苗由我国厦门大学国家传染病诊断试剂和疫苗工程技术研究中心夏宁邵教授带领的研究团队所发明和研制，并已证明安全有效。采用0、1、6个月的接种程序和30 μg接种剂量后，戊肝保护性抗体的阳性率可达98.69%，疫苗的安全性在孕妇和HBsAg阳性人群中也得到了验证。有关在65岁以上老年人的Ⅳ期临床研究已完成，初步认为在老年人中也同样具有很好的安全性和效果。

我国人口老龄化的趋势明显，应重视和加强老年群体的健康。而且我国是戊肝的高流行区，老年戊肝相对多见且病情重、预后差，需倍加关注。戊肝可防可治不可怕，对老年人接种疫苗是预防戊肝最主动可靠的措施，及早发现和积极治疗是改善老年戊肝预后的关键。