王贵强：乙型肝炎治疗的热点和难点（特殊人群）

本刊记者：陈词

王贵强：乙型肝炎治疗的热点和难点（特殊人群）

本刊记者：陈词

人物档案

王贵强：教授、主任医师、博士生导师，中央保健会诊专家。北京大学第一医院感染疾病科主任，兼任肝病中心主任，北京大学国际医院感染和肝病中心共同主任。中华医学会感染病学分会候任主任委员，中国医师协会感染病医师分会副会长，中国医师协会内科医师培训专家委员会候任主任委员，卫生部合理应用专家委员会抗菌药物专家组成员，卫生部卫生标准委员会委员，中国医师协会理事，北京医师协会常务理事，兼感染科医师专家委员会主任委员，中国免疫学会感染和免疫分会常委等。担任美国《临床感染病》杂志编委，《中华传染病杂志》副总编辑，《临床肝胆病学》共同主编，《中华医学杂志》英文版、《中华内科杂志》和《中华肝脏病杂志》等10余种核心期刊编委。

发表论文200余篇，其中SCI论文50余篇。曾获国家科技进步三等奖一项，2012年获得“第八届中国医师奖”，主持修订了国家标准《乙型病毒性肝炎诊断标准》，参加《中国慢性乙型肝炎防治指南》编写并执笔治疗部分。

致力于病毒性肝炎和肝病的诊断和治疗研究，发热待查鉴别诊断，各种疑难重症感染性疾病的诊断治疗等。

记者：王教授，您好！特殊人群是2015年版中国乙型肝炎防治指南一个很重要的内容，新版指南更新了很多内容，大家也很关心这些内容，其中存在的争议也很大，还请您给我们详细讲解一下。

王贵强：新版指南提到了很重要的4个特殊人群的应对策略。

1、第一个是使用免疫抑制剂、细胞毒性药物人群的抗病毒治疗预防乙肝再发的问题。这个问题我们前两部指南也提到过，新版指南基本变化不大，也就是强调所有使用免疫抑制剂、细胞毒药物的乙肝表面抗原阳性的人群在开始使用免疫抑制剂和细胞毒药物治疗之前的一周，建议用上抗病毒药物来预防乙肝再发。

前两版主要推荐的是拉米夫定等比较早期的药物，新版则强调了恩替卡韦、替诺福韦药物的使用。这是从药物的可及性以及耐药风险来考虑的，也就是强调强效低耐药。第二个重要的新变化就是对于表面抗原阴性和核心抗体阳性的患者，上一版指南只是说要对这一人群密切监测，新版指南明确对于表面抗原阴性、核心抗体阳性（即HBsAg（-）、抗HBc（+）者），不管其表面抗体是否为阳性，如果使用B细胞单抗，需要预防性的使用抗病毒药物，预防乙肝再发。因为目前有很多证据证明这类人群如淋巴瘤使用B细胞单抗，会出现乙肝的再发。并且这一乙肝再发会导致肝衰竭。

对于患者朋友来说，表面抗原阳性、核心抗体阳性就应该积极进行抗病毒治疗；而对于表面抗原阴性、核心抗体阳性的人群，这就要求我们医生对其进行关注。此外，对于造血干细胞移植的人群，表面抗原阴性、核心抗体阳性也是乙肝再发高的人群，也应该关注。当然我们指南没有明确推荐，因为这个从概率来讲是相对低下的，但是仍然有。

2、第二个就是急性、亚急性、慢加急性肝衰竭患者，表面抗原阳性或HBV DNA阳性的人群要进行抗病毒治疗。这是新指南一个很大的变化。以前我们强调的是HBV DNA阳性的要进行治疗，这次增加了一点那就是表面抗原阳性的也要进行抗病毒治疗。因为肝衰竭患者是病死率非常高的一个人群，所以对这个人群我们是采取更积极的治疗。

3、第三个特殊人群就是母婴阻断相关人群。首先，高病毒载量的孕产妇在妊娠的后3个月使用抗病毒药物阻断母婴传播，这已经是达成共识的。那么这个病毒载量多高国内外并不完全一致，中国指南建议是HBV DNA水平大于2×106IU/ml进行抗病毒治疗阻断母婴传播，而欧洲指南则建议是106～107IU/ml都可以纳入到抗病毒治疗的范围，APASL指南则建议106IU/ml，但是也强调了对于低病毒载量的患者同样有风险。最新美国A A S L D指 南 则 建 议 达 到 2×105IU/ml就应该在后三个月应用抗病毒治疗。当然，还得综合考虑遗传等因素来进行判断是否需要进行治疗。

关于母婴垂直传播中是否能进行母乳喂养是一个争议很大的问题。新版指南建议分娩后停药，之后方可进行母乳喂养。APASL指南亦建议服药过程中不可进行母乳喂养。而美国和欧洲指南表示，使用抗病毒药物阻断母婴垂直传播，母乳喂养并不是禁忌症。我个人认为在服药过程中还是可以进行母乳喂养的，有几方面的依据：

（1）首先在欧美国家艾滋病的人群使用拉米夫定、替诺福韦等阻断母婴传播过程中，都是建议母乳喂养的。

（2）胎儿在母体内其实已经有药物暴露了。研究显示，替诺福韦在羊水中的浓度比乳汁中浓度高一倍。也就是说胎儿在母体内已经在服用药物了。所以出生以后也不需要有那么多的顾虑。

（3）对患者群的母汁进行了研究显示，其药物在乳汁中的暴露量合成每天小孩吸收奶水的暴露量是很微少的，可以忽略不计。

综上所述，所以在进行抗病毒药物治疗过程中也是可以给孩子进行母乳喂养的。

其实，孕妇在胎儿出生以后停药是一个非常大的问题，为什么这么说呢？在围产期的时候如果出现肝炎的发作对于母体的伤害是很大的，也影响母乳喂养等一系列问题。中国最新指南定的是孕妇HBV DNA水平大于2×106IU/ml就要进行母婴阻断治疗，但是这一人群并非全部都是免疫耐受期。我们都知道免疫耐受期的特点是高病毒载量，如果患者病毒载量达109IU或者以上基本可定义为免疫耐受期了，但是107IU却没那么肯定了。非免疫耐受期的人可能转氨酶不高，也不需要治疗，但是应用抗病毒药物以后把机体的免疫平衡打破了，这时突然停药的风险是比较大的，所以这时为了母乳喂养而马上停药也不合适。所以还不如在吃药的情况下进行母乳喂养。当然这种情况我们应该和患者进行充分的沟通，讲解清楚其中的利害关系。

4、第四个特殊人群就是乙肝病毒相关性肾病的问题，这也是我们中国指南第一次提到。其实对于这类人群，如果其病毒DNA为阳性，我们都应该先进行抗病毒治疗。抗病毒治疗如果尿蛋白改善，那么我们就继续抗病毒治疗。如果效果不好，比如我们使用半年或者三个月时尿蛋白的下降并不显著，可以在抗病毒治疗基础之上进行免疫抑制剂、细胞毒药物治疗。因为乙肝肾患者要使用激素等治疗时，也是要进行抗病毒预防乙肝再激活的。通过临床实践发现，很多患者不使用免疫抑制剂和细胞毒药物，单纯进行抗病毒治疗，就可以有效地控制尿蛋白。所以乙肝病毒相关性肾病抗病毒治疗非常重要。

消息

福建省中华医学会肝病学分会成立科普工作小组

为了进一步加强肝病专科分会的组织管理，充分发挥肝病专科分会的主导作用，提升肝病科普人才队伍建设，福建省中华医学会肝病分会根据《福建省医学会章程》、《福建省医学会专科分会管理办法》，经省医学会肝病分会常委会决定，成立福建省医学会肝病分会科普工作小组。福建省医学会肝病分会主任委员刘景丰教授任名誉组长、前任福建省医学会肝病分会主任委员江家骥任顾问、福建省医学会肝病分会副主任委员郑瑞丹教授任组长；福建省医学会肝病分会科普工作小组成立的宗旨是充分利用省医学会肝病分会这一学术平台，组建一支立志科普、甘于奉献、素质较高、充满活力的肝病科普队伍，以医学科普为桥梁沟通医学会肝病分会与广大肝病患者的联系，通过新闻媒体和各种宣传途径普及肝病医学科普新知识、新技术及新理论，开辟肝病科普栏目、介绍各种肝脏疾病诊治的前沿知识、引导患者规范治疗、为广大肝病患者提供最全面、最前沿的肝病资讯；使我省广大肝病患者掌握简单有用、行之有效的健康保健知识与技术，提高我省全民族的卫生素质与健康水平。