羊水栓塞10例临床分析

张诚燕，范 玲

(首都医科大学附属北京妇产医院 产科，北京 100026)

羊水栓塞10例临床分析

张诚燕，范 玲

(首都医科大学附属北京妇产医院 产科，北京 100026)

目的 分析10例羊水栓塞的诱发因素及临床诊断、处理。方法收集2003年1月至2013年12月间在首都医科大学附属北京妇产医院分娩的孕产妇发生的10例羊水栓塞进行回顾性分析。结果羊水栓塞的发病率0.79/10 000，病死率20%。发病时，所有患者胎膜均已破裂，合并重度子痫前期5人，8位患者既往有妊娠史。前驱症状包括呼吸系统(胸闷憋气、呛咳、呼吸困难、血氧饱和度下降)，循环系统(晕厥、萎靡、呼吸心跳骤停)和/或出血，每1个患者都出现了持续的产后出血。7例需手术止血，需手术止血的患者均切除子宫。结论羊水栓塞是一种罕见且严重的疾病，高危因素有男性胎儿、胎膜破裂及重度子痫前期等。羊水栓塞的早期诊断主张根据临床症状和体征，一旦诊断立即抢救。抢救同时给予抗过敏，呼吸循环支持及补充血容量，纠正凝血障碍，必要时切除子宫。

羊水栓塞；高危因素；诊断；治疗

尽管距第1例羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism, AFE)的报道已有近100年，但该疾病仍是产科最神秘及最危险的疾病，关于病因、高危因素、诊断标准等至今尚无定论。羊水栓塞的发病率为1/6 000-120 000[1]，死亡率为13%～86%[2]。本文总结并分析10例羊水栓塞病人临床资料，进行回顾性分析，找出发病可能的诱发因素，诊治的关键环节，以期达到降低孕产妇死亡率的目的。

1 临床资料与方法

1.1 一般情况

自2003年1至12月首都医科大学附属北京妇产医院分娩数为126 374例，发生AFE10例，其患病率1/12 600；死亡2例，病死率为20%。年龄为27～39岁。发病时妊娠周数为29～41周，经产妇3例。

1.2 诊断标准

依据妇产科学教材提出的诊断标准[3]，该标准符合Clark在1995年提出的定义[4]。羊水栓塞的诊断主要是根据诱发因素、临床症状和体征，在诱发子宫收缩、宫颈扩张或分娩、剖宫产过程中或产后短时间内，出现下列不能用其他原因解释的情况：①血压骤降或心脏骤停；②急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；③凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。

1.3 方法

产科数据包括年龄、产次、流产次数、发病孕周、妊娠类型、可能的诱发因素、胎膜状态、胎心异常、分娩方式、孕产妇发病率及死亡率、实验室结果、子宫全切术后病理。细胞学诊断基于血管内羊水成分。胎儿数据包括出生体重、性别、1分钟和5分钟Apgar评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件，以卡方检验进行数据分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

羊水栓塞的发病率为0.79/10 000，9例发生在单胎妊娠，1例多胎妊娠。孕妇的年龄均值为30.8(27～39)岁，产子数1.1(1～2)，孕周为36.5(29～40)周。10位患者中，6例剖宫产分娩，其中5例计划手术，1例普贝生引产，阴道试产过程中胎盘早剥、可疑羊水栓塞急诊剖宫产；4例阴道分娩的患者中1例孕29周胎死宫内，利凡诺注射引产，3例自然临产，其中1例产程中应用催产素加强宫缩。5例(50%)发生在剖宫产术中，1例发生在胎盘剥离过程中，4例胎盘已剥离，1例术后80分钟发生(<2h)；3例AFE患者(30%)发生在产程中，2例(20%)产后立即发生(<2h)。

2.2 高危因素

AFE发病时，所有患者胎膜均已破裂，自发性(40%)或人工(60%)，2例羊水粪染(20%)。1位患者胎盘早剥(10%)，2位患者胎盘前置合并胎盘粘连(20%)。1位患者应用缩宫素加强宫缩，1位患者产后行清宫术，合并重度子痫前期5人(50%，同期本院重度子痫前期2 647人，P=0.000<0.001，有统计学意义)。10位患者中，8位患者既往有妊娠史，其中经产妇3人，6位患者有流产史。

2.3 临床表现及检查

孕妇的前驱症状包括呼吸系统(胸闷憋气，呛咳，呼吸困难，血氧饱和度下降)，循环系统(晕厥，萎靡，呼吸心跳骤停)和/或出血，有1位患者头晕是首发症状。10位患者中，9位(90%)出现了血压骤降，8位(80%)出现了急性缺氧，每一个患者都出现了持续的产后出血。2位发病时胎儿未分娩，均出现了胎心下降，胎儿娩出后重度窒息。11个新生儿中，9男2女(性别比4.5：1，同期 分娩男性胎儿68 174人，女性胎儿61 339人，性别比1.11：1)。平均出生体重为2 911g(1 220～4 030g)。10例中的8例患者应用细胞学检查母血标本(4例取自中心静脉导管，4例外周血)，其中6例可见羊水成分(75%)，4例取自中心静脉导管的标本均找到羊水结晶，此外1例可见脂肪细胞，1例可见羊水结晶。子宫切除术后标本共7例，其中2例脉管中可见羊水成分，见表1。

表1 10例AFE的临床特点

2.4 治疗及预后

所有患者均出现产后出血，1 200～10 000mL，平均3 650mL，7例(70%)需手术止血，需手术止血的患者均切除子宫，其中1例结扎子宫及髂内动脉，最终为止血切除子宫。10例患者中2例(20%)死亡。

3 讨论

3.1 羊水栓塞的发生率

本文在11年间报道了10例确诊或高度可疑的AFE病例，发病率为7.9/100 000。文献中AFE的发病率变化很大，从1.25/100 000到12.5/100 000[4]。这种变化体现了AFE临床表现的多变性和确诊的困难。在Clark早期的研究中(1988年至1993年)，死亡率较高(61%)[4]。最近基于人群的研究报道AFE死亡率明显下降(加拿大13.3%，美国21.6%，英国24.0%，瑞典44.0%)，近10年AFE的死亡率为9%到44%[5]。本院AFE病死率为20%。

3.2 高危因素

AFE的发病机制为分娩过程中母亲-胎儿屏障破坏，胎儿组织暴露引起母亲的异常反应。本院10例羊水栓塞患者发病时胎膜均破裂。其他高危因素包括重度子痫前期、妊娠史、男性胎儿，与2个基于人群的回顾性cohort研究[5-6]结论相符。AFE患者中60%剖宫产，同期我院的剖宫产率为49.2%(P=0.714>0.05无统计学意义)，未发现剖宫产是AFE高危因素。

3.3 羊水栓塞的诊断

AFE的早期诊治是抢救成功的关键。产程中或分娩结束短时间内出现三大经典症状(窒息、循环衰竭、出血)可明确AFE诊断[7]。然而，很多病例缺乏三大症状之一或二，需排除其他诊断。在本研究中，AFE患者早期症状包括胸闷(50%患者的首发症状)，憋气、紫绀、咳嗽、出血(30%)，呼吸困难、肌张力增高、烦躁、胎心下降(20%)，面色苍白或潮红、头晕、呼之不应(10%)。患者在产程中或手术中出现胸闷、憋气、咳嗽合并其他呼吸循环症状或胎心异常、精神状态改变、出血，均需高度怀疑AFE，及时诊治。其后在1～5min内迅速出现呼吸循环衰竭(血压下降、指氧饱和度迅速下降)、意识丧失。3例患者的首发症状为出血，且立即出现与出血量不符的血压血氧下降，呼吸循环衰竭，其余患者均在早期症状后半小时内出现大量出血。AFE的诊断无特异性的实验室检查。血常规可出现白细胞升高，血红蛋白下降，严重出血患者可出现血小板下降。凝血酶原时间延长和部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低。心肌酶升高、肝肾功能异常。动脉血气表现为缺氧及酸中毒。心电图可出现心动过速，早期可出现右心室劳损表现，ST段及T波异常。严重循环衰竭患者可出现心律失常或心脏停搏。胸片的主要异常是双侧均质或不均质的阴影。最近的研究发现AFE早期，经食道心动超声可表现为严重的肺动脉高压，急性右心衰竭及房间隔、室间隔严重左移，偶尔可见一过性的心内血栓或栓子[7]。本研究中，75%(6/8)的患者母血中可见羊水成分，中心静脉导管取血均可及羊水成分，Clark于1995年回顾性研究中只有50%患者发现羊水组织碎片[4]。因为在孕期存在羊水进入母体的病理途径，因此假阳性率亦升高[4]。近期很多研究从周围血中寻找AFE诊断性标记，包括锌粪卟啉、sialyl Tn抗原、类胰蛋白酶和补体，但仍需进一步研究[8]。

3.4 羊水栓塞的治疗

因AFE预后极差，临床考虑该诊断即应开始积极的治疗和抢救，目前没有标准化和有效的特定治疗方法，以对症治疗为主，维持血氧浓度、心输出量和血压，预防及纠正凝血障碍。我院AFE孕产妇死亡率1.6/100 000，低于近期北京市AFE孕产妇死亡率(3.99/100 000)[9]，考虑与本院一贯警惕该疾病，经常培训，诊疗积极，治疗过程中早期开始呼吸循环支持、抗过敏及纠正凝血障碍相关。初始即需要密切监测患者的呼吸循环指标，积极纠正低血氧及低血压，预防进一步的缺氧和随后的终器官功能受损。立即应用可行的方法补充氧气，保证血氧饱和度高于90%[7,10]。快速等张晶体溶液输入，应用升高血压的药物，力争维持收缩压高于90mmHg，动脉PaO2高于60mmHg，尿量高于0.5mL·kg-1·h-1或25mL/h，获得满意的器官灌注[7,10]。如未分娩的胎儿达到可存活的孕周，应立即分娩。虽然目前认为AFE可能是由于胎儿物质进入母亲循环，释放内源性炎性因子，导致类似于过敏的反应或休克，但临床皮质类固醇的应用仍存在争议。本院可疑AFE患者均早期应用地塞米松治疗，部分出现早期症状的患者迅速缓解，且AFE患者死亡率低于北京市，约为20%，考虑地塞米松的应用有助于治疗。临床怀疑AFE，在未出现出血或实验室确诊凝血障碍时即应准备好RBC、新鲜血浆或冷沉淀和血小板。在心肺复苏失败或持续出血的患者中，立即行子宫切除术可能有利于改善预后，切除子宫可减少胎盘剥离处血窦的大出血及羊水内容物由该处进入母体循环。介入治疗栓塞子宫动脉似乎可保留患者生育功能，但临床应用时间短，疗效不明[10]。本院有一例需手术止血的患者，术中行髂内动脉结扎术，仍有大量出血，行子宫切除术，最终患者死亡，提示需手术止血的患者可能直接行子宫切除术有助于预后。存在DIC的患者中应用肝素治疗仍存在争议。此外，近年来出现了多种新的治疗方法。血浆置换、持续血滤和冷沉淀，一氧化氮或雾化吸入前列腺素，体外膜肺和主动脉内气囊反搏术等，在AFE患者中的应用仍是探索性的[1,10]。

3.5 结论

近几年随着孕产妇管理及产科质量建设的加强，产后出血及妊娠期高血压疾病在我国孕产妇死亡中所占比例逐年下降，而AFE发病急剧，来势凶猛，死亡率高，其构成比有上升趋势，应是今后产科防治工作的重点之一[11]。AFE是一种罕见但严重的疾病，治疗的关键在于多科合作、快速、果断、分秒必争。部分AFE的高危因素已确定，但不具备预测性。一些特殊的实验室检查可支持诊断，但只有尸检可明确诊断。临床需警惕该疾病，尽早诊治，注意对产科患者的生命支持，并谨记出血风险，如发生难治性出血，及时切除子宫。如发病时胎儿尚未分娩，经阴道助产或剖宫产，以缩短分娩时间。

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[专业责任编辑：韩 蓁]

Retrospective study of 10 cases of amniotic fluid embolism

ZHANG Cheng-yan, FAN Ling

(DepartmentofObstetrics,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China)

Objective To analyze the induced factors, clinical diagnosis and treatment of 10 cases of amniotic fluid embolism (AFE). Methods Retrospective study was carried out among 10 cases of AFE occurred in Beijing Gynecology and Obstetrics Hospital Affiliated to Capital Medical University between January 2003 and December 2013. Results The incidence of AFE was 0.79/10 000, and the case fatality rate was 20%. All of the patients had ruptured membranes before attack. Five patients had severe preeclampsia, and 8 had pregnancy history. Maternal herald signs included respiratory system (short of breath, bucking, dyspnea, descending of saturation of blood oxygen), cardiovascular system (syncope, malaise, cardiorespiratory arrest) and/or hemorrhage. Every case suffered continuous bleeding. Surgical intervention to achieve hemostasis was necessary in 7 cases, and all of them had hysterectomy ultimately. Conclusion AFE is a rare but extremely serious disease. Risk factors for AFE include male fetus, rupture of membrane, severe preeclampsia, etc. The diagnosis of AFE should be based on clinical manifestations and signs, and the cases should be rescued as soon as they were diagnosed. At the same time, antianaphylaxis treatment, respiratory and circulation support, supplementary of blood volume and correction of coagulation disorders need to be provided. Hysterectomy is performed if necessary.

amniotic fluid embolism (AFE); high risk factor; diagnosis; treatment

2015-10-16

张诚燕(1981-)，住院医师，博士，主要从事产科临床工作。

范 玲，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.023

R714.46+8<[文献标识码]A class="emphasis_bold"> [文献标识码]A [文章编号]1673-5293(2016)06-0739-03[文献标识码]A

1673-5293(2016)06-0739-03

A [文章编号]1673-5293(2016)06-0739-03