腹腔镜胆囊切除复杂手术的技巧探讨

任重庆

437300湖北省赤壁市中医医院

腹腔镜胆囊切除复杂手术的技巧探讨

任重庆

437300湖北省赤壁市中医医院

目的：探讨腹腔镜胆囊切除复杂手术的技巧。方法：收治行胆囊切除术的患者100例，均采取基本措施，术中根据患者的是否有上腹部手术史、生理性变异及病理变化而导致的复杂性手术，采取相应的治疗措施。结果：100例患者中转开腹2例，术后无胆漏、大出血等严重并发症，无死亡病例发生，术中出血(20.1±5.6)mL，手术时间(50.2±8.5)min，排气时间(29.3±1.2)h，住院时间(7.1±2.2)d。经过治疗，满意度98.0%。结论：要根据患者是否有腹部手术史、胆囊是否存在生理性变异和病理性因素等具体情况进行操作，才能提高临床效果。

腹腔镜；胆囊切除复杂手术；技巧

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、出血量少，恢复快等优点[1]，已在临床广泛应用。为总结腹腔镜胆囊切除术的围手术期护理配合经验，进一步提高护理质量，2016年3月-2017年2月收治行腹腔镜胆囊切除术患者的围手术期护理配合情况进行汇总和分析，现报告如下。

资料与方法

2016年3月-2017年2月收治行胆囊切除术患者100例，男60例，女40例，年龄54～79岁，平均(69.3±5.3)岁。术中所见及术后病理诊断：胆囊壁坏疽10例，胆囊积脓22例，胆囊管结石嵌顿8例，胆囊颈结石嵌顿14例，胆囊周围广泛粘连46例。

方法：手术基本方法：①首先建立CO2人工气腹[2]，建立操作孔，选择剑突下1 cm处切1 mm的横切口[3]，插入10 mm套管针，插入电凝钩；于锁骨中线、肋缘下1 cm切开5 mm切口，插入5 mm套管针，插入胆囊抓钳；于腋前线、肋缘下切开5 mm切口，插入5 mm套管针，本切口为辅助操作孔，以方便暴露术野。②处理胆囊三角：于胆囊三角内侧分离寻胆囊动脉，然后钳夹切断。③胆囊剥离：距肝约5 mm将胆囊逐渐地从胆囊床上切下。④放出CO2，消除气腹，缝合腹直肌前鞘，用创可贴贴敷切口。

复杂手术的处理：①有上腹部手术史患者使用腹腔镜的处理：有上腹部手术史的患者，多数出现粘连[4]，笔者体会到离原切口2～3 cm脐孔下直接用气腹针穿刺成功率极高，若右上腹腔广泛粘连，则选择左侧进镜，术中注意勿损伤肠管。②生理性变异的处理经验。胆囊管数量变异：在手术过程中偶有遇见双胆囊管，建议术中胆道造影[5]，可以坚定术者的决策，不犯错误。胆囊管汇入分叉处的处理：建议少用电凝，右肝管与胆囊管间多为结缔组织，用弯分离钳加小纱布块即可，这种情况，我们遇见2例。胆囊管汇入右肝管的处理：首先要对Hartamann囊进行辨认，将其前、后浆膜撕破，利用的是电钩或弯分离钳钩，紧沿着囊壁对Colat后三角进行深入分离，常可看到与之并行且紧贴囊壁的管道(可疑右肝管)；同法对Colat前三角进行分离，对右肝管分离进行小心保护，细小血管贴囊壁侧凝断，前后会师；若出现难以会师的情况，则向胆囊体侧解剖。需要注意的是，有些易犯的错误，如：没有深入到位地进行解剖，没有扩大解剖肝胆三角前叶，将胆囊颈上后方游离空，使胆囊颈向肝门区衍变的唯一管道——胆囊管可以清晰地呈现，分离出右肝管，位置在左右肝管分叉处，并误认为胆囊管处理。Hartamann囊位于colat三角内的处理：对待这种的手术技巧是偏Hartamann囊侧打开浆膜后近距离抓提Hartamann囊，钝性分离，遇血管凝断，前后会师，将此处掏空，将胆囊管悬空；肝总管右侧壁常清晰可见。胆囊异位：由于种种原因导致胆囊左前移和/或右后移，建议：Trocar穿刺点依操作方便选择，把握不大的是转开腹手术。胆囊管汇入右侧副肝管：在用腹腔镜操作时发现中转开腹处理。胆囊动脉变异的处理：术中发现胆囊动脉变异，最好旋转腹腔镜角度，将两者分离，利用弯分离钳进分离，将胆囊管剪短的同时，要看清两者的分离间隙插入剪刀一臂，避免误剪胆囊动脉而导致胆囊动脉出血。③病理因素：胆囊萎缩的处理：沿肝脏面用弯分离钳或剪进行锐性分离，显露肝下区及胆囊轮廓。若胆囊与横结肠或十二指肠粘连，应考虑已内瘘形成，首先保护肠壁，若腹腔镜难以将胆囊与粘连处剥离，则考虑开腹手术治疗。胆囊化脓或坏疽的处理：胆囊病理变化越重，手术难度越大，特别是老年患者。可减压用穿刺针外鞘，以便增加操作空间，于分离粘连时，可在胆囊颈部或壶腹部切开一小口，插入弹簧钳一壁钳夹。Colat三角解剖不清晰的处理：首先找准Hartamann囊或胆囊颈前后缘切开线，进入黏膜下层分离较好，忌大块切割[6]，张力大索条样组织钛夹夹闭后切断。胆床剥离困难的处理：可选择胆囊大部切除，既快又安全，若Colat三角关系清楚，处理确切，可不放置腹腔引流。

结 果

2016年3月-2017年2月收治患者100例，中转开腹2例，中转率为2.0%，术后无胆漏、大出血等严重并发症，无死亡病例发生，术中出血(20.1±5.6)mL，手术时间(50.2±8.5)min，排气时间(29.3±1.2)h，住院时间(7.1±2.2)d。经过治疗，患者满意88例，较满意10例，不满意2例，满意度98.0%。

讨 论

目前，随着腹腔镜应用的范围越来越广泛，在治疗过程中由于患者的生理因素、病理因素等，增加了手术的难度，而且有些复杂病例患者也要求采用腹腔镜手术，手术难度加大，因此，腹腔镜手术已经突破了以往常规的治疗，在治疗过程中，要观察清楚相应的解剖关系，掌握病理、生理因素，熟练操作，尽量充分暴露术野，提高治疗效果。

本组资料结果显示，100例患者中转开腹2例，中转率2.0%，术后无胆漏、大出血等严重并发症，无死亡病例发生，术中出血(20.1±5.6)mL，手术时间(50.2±8.5)min，排气时间(29.3±1.2)h，住院时间(7.1±2.2)d。经过治疗患者满意88例，较满意10例，不满意2例，满意度98.0%。由此可见，要根据患者是否有腹部手术史、胆囊是否存在生理性变异和病理性因素等具体情况进行操作，才能提高临床效果。

[1] 雷海录,张康泰,陈勇,等.单中心18726例腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防处理对策探讨[J].中华肝胆外科杂志,2013,9(2)：79-81.

[2] 曾冬琼.腹腔镜胆囊切除术的围手术期护理分析[J].中外医学研究,2014,12(19)：101-102.

[3] 伍佳莉,苏松,王晓斌,等.腹腔镜胆囊切除术中二氧化碳对肥胖患者呼吸和循环的影响[J].中国内镜杂志,2013,13(2)：169-171.

[4] 黎彩红,温碧香,樊瑞玲.腹腔镜胆囊切除术的围手术期护理[J].护理实践与研究,2010,7(12)：65-67.

[5] 胡长生,李军.腹腔镜胆囊切除术中、术后严重并发症的原因及处理[J].中国医药指南,2013,10(13)：106-107.

[6] 朱莉,秦海鸥,孙晓燕,等.达芬奇机器人辅助下胆囊切除术围手术期的护理[J].江苏医药,2011,37(5)：611-612.

Discussion on the skill of complex operation of laparoscopic cholecystectomy

Ren Chongqing
Traditional Chinese Medicine Hospital of Chibi City,Hubei Province 437300

Objective：To explore the skills of laparoscopic cholecystectomy complicated surgery.Methods：100 patients with cholecystectomy were selected.They were all taken basic measures,according to whether the patients have the history of upper abdominal surgery,physiological changes and pathological changes that caused complexity of surgery,according to different factors to take appropriate treatment measures.Results：2 cases were transferred to open laparotomy in 100 patients;there were no serious complications such as bile leakage and hemorrhage after operation;no death occurred;the intraoperative bleeding was(20.1±5.6)mL;the operation time was(50.2±8.5)min;the exhaust time was(29.3±1.2)h;the hospitalization time was(7.1±2.2)d;after treatment,the satisfaction was 98%.Conclusion：We should operate according to whether the patient has a history of abdominal surgery,whether there are physiological changes and pathological factors of gallbladder operation,so that can improve the clinical effect.

Laparoscopy;Cholecystectomy complicated surgery;Technique

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.29