关于医保资金管理中存在的问题研究

蒋立钰

三门峡市中心医院医保科，河南三门峡 472000

关于医保资金管理中存在的问题研究

蒋立钰

三门峡市中心医院医保科，河南三门峡 472000

目的 分析研究我市医保资金管理情况，对其中存在的问题进行总结，并提出应对策略。方法对该市各大医院在2016年1—12月期间医保资金管理中出现的问题进行调查研究，并提出应对策略。结果该次调查研究结果显示，目前该市所有医院在医保资金管理中均存在较多的问题，主要问题为社会医疗保险与医院的财务管理存在差异；医保账务处理混乱；医保部门与财务部门处理医保资金过程中缺乏沟通等3个方面。结论针对该市各大医院2016年期间医保资金管理中存在的问题，提出的应对策略主要为加强各大医院的内控管理情况，权衡医院的收支平衡与医保相关政策法规；定期对医院的账目进行核对，强化医院账目核对制度；设置合理的会计科目，对医院的医保资金回收情况及时掌控。

资金管理；医保制度；财务管理

随着我国医疗模式的改革与发展，医保政策也不断深入发展，医保政策所惠及范围也越来越广，大多数人均能享受到政府的医保福利，大大降低了“看病难”“看不起病”等问题[1]。随着医保范围的逐渐扩大，医保模式也发生了较大的变化。目前根据人口性质医保主要分为3个部分，第一城镇职工基本医疗保险，第二城镇居民基本医疗保险，第三新农合医疗保险。随着各大医院医保人数的增加，医保费用也逐渐增加，医保资金管理中存在的问题也越来越多，且逐渐变为医院管理工作中的重点[2]。该次研究对该市2016年1—12月期间各大医院在医保资金管理中出现的问题进行调查研究，并对相应问题进行分析，总结应对策略。现对具体内容进行总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对该市2016年1—12月期间各大医院在医保资金管理中出现的问题进行研究，主要通过对各大医院财务部门和医保资金管理部门中相关工作人员进行访问调查，共访问114名工作人员，5家医院。

1.2 研究方法

该次研究主要是采用访问调查的形式，对我市5家医院财务部和医保管理部门中相关工作人员进行访问调查，主要调查内容为该院2016年期间医保资金管理中存在的问题。之后对访问内容进行整理分析归类，共访问114名员工。

2 结果

通过对114名员工进行访问调查，并整理访问内容，调查结果显示，在该次访问的114名员工认为医保资金管理中存在的问题主要包括：社会医疗保险与医院的财务管理存在差异；医保账务处理混乱；医保部门与财务部门处理医保资金过程中缺乏沟通等3个方面。而医保账务混乱又主要以：医保资金来源较广导致种类繁杂账务混乱；医保欠费问题较多且无法及时收回；欠费的医保情况缺乏清晰的账目反映等为主。

3 讨论

社会医疗保险与医院的财务管理存在差异主要是因为医疗费用产生时主要是由医院先行垫付之后再收回资金，而这一现象与财务工作中权责发生制原则存在冲突[3]。另外，由于医院垫付医疗费用，占用大量资金，对医院的资金管理产生较大的影响。虽然各定点医院实现了医疗收入，但是由于资金无法回收，进而导致医保挂账情况[4]。目前，各定点医院均存在较严重的医保欠费无法回收资金的情况。由于目前的医保账务管理并没有标准的方法和准则约束，进而使得财务部门在处理账务的过程中使用多种记账方式，因此导致医保账务混乱等现象。具体表现为：因为医保科目设置不详，账务录入不够准确；由于财务部门不能及时获取患者的医保信息变更，也比较容易出现科目录入出错的情况，进而导致账目混乱[5-6]。另外，由于医保欠费问题严重且无法及时收回，导致账务在核算过程中经常出现先挂账之后根据资金的回收情况冲账，这也是导致医保账务混乱的原因。医保结算时间差和资金拨付滞后，导致医院大部分的医保资金无法完全收回，但是产生的差异并不能在账目上完全反映，也是造成账务混乱的主要因素[7-8]。又因为医保管理部门和财务部门均是涉及医院资金管理的重要部门，但是调查结果显示，由于部门之间缺乏沟通也是影响医保资金管理的主要问题之一。

针对该次调研医保资金管理中存在的问题，分析其应对策略如下：①加强医院内部的控制管理，分析医院的收入与医保相关政策法规。对于在医保结算过程中出现的扣款情况应及时分析调查原因，明确各个环节的责任，将其记入成本计算之中。另外，通过在一定程度上建立医保约束政策，以减少审核扣款和医院资金的损失。②定期对账目进行核对，通过定期核对账目，及时对不明确和不相符账目进行处理，增加医保账务的准确性，同时可以提高医保部门相关工作人员在医疗保险核对结算过程中的效率。③设置合理的会计科目，对医院的医保资金回收情况及时掌控。医院财务处根据医保费用各地区的实际使用情况划分，保证医保资金收回之后可以及时根据相应科目进行冲账入账。对于未收回的医保欠费，根据医保扣款结算区分为暂时性和永久性扣款，并根据扣款情况给予不同的处理。

综上所述，随着我国医保政策的改革和发展，目前我国的实际操作中仍存在较多的问题。由于不同医院的资金管理存在差异，各个医院对于医保资金管理中存在的问题不尽相同。各大医院应根据各自的情况给予针对性的措施，加强院内控制管理，建立健全的财务管理制度，确保医保资金的有效管理。

[1]钟卫平.医改新政下如何加强医保资金管理的研究[J].按摩与康复医学，2012，3(9中旬刊):228-229.

[2]阳作松.新医改背景下医院医保资金管理存在的问题及对策[J].行政事业资产与财务，2014(9):189-190.

[3]李炯莹.确保诊疗质量、强化医保资金管理[J].世界最新医学信息文摘：电子版，2013(25):190.

[4]毕菲.企业医保资金管理工作的难点及管理对策[J].经济师，2014(7):262.

[5]任莹.后付制下医院医保垫付资金管理存在的问题和对策[J].管理观察，2015(34):156-157.

[6]耿一夫.企业医保资金管理工作的难点及对策[J].行政事业资产与财务，2016(9):33-34.

[7]马煜.对医改新政下加强医保资金管理的思考[J].卫生经济研究，2012(2):40-42.

[8]胡悦.医保资金管理中存在的问题[J].经济研究参考，2015(42):37-38.

Research on Existing Problems in the Medical Insurance Fund Management

JIANG Li-yu
Department of Medical Insurance,Sanmenxia Central Hospital,Sanmenxia,Henan Province,472000 China

ObjectiveTo analyze and research the medical insurance fund management in our city and summarize the existing issues and put forwards the solutions.MethodsThe problems in the medical insurance management in various big hospitals in our city from January to December 2016 were selected and the countermeasures were put forwards.ResultsThe results showed that there were many issues in the medical insurance management in our city,mainly including the difference between the social medical insurance and hospital financial management,confused medical insurance fund handling,lack of communication between the medical insurance department and financial department.ConclusionWe put forwards the countermeasures to enhance the internal control management of various big hospitals according to the issues exiting in the medical insurance fund management in 2016,consider the balance of income and expenses of the hospitals and medical insurance related regulations,regularly check the hospital account,enhance the hospital account check system,set the rational accountant and master the hospital medical insurance fund recycle situation in time.

Fund management;Medical insurance system;Financial management

R7

A

1672-5654（2017）06（a）-0113-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.16.113

2017-03-05）

蒋立钰（1976-），女，江苏徐州人，本科，经济师。