输尿管镜下尿道会师术在尿道损伤中的临床应用

445500湖北省宣恩县人民医院泌尿外科

尿道损伤是基层医院最常见的泌尿系统损伤，也是泌尿外科急症之一，包括闭合性、开放性和医源性损伤。传统的手术方法主要包括尿道会师术和尿道吻合术[1]。我院于2010年1月-2017年6月采用输尿管镜下尿道会师术对28例尿道损伤患者治疗的临床效果良好，现报告如下。

资料与方法

本研究患者28例，年龄26～69岁，平均39岁，均为男性。受伤原因为骑跨伤、高处坠落所致骨盆骨折和医源性损伤，损伤到入院时间0.5～6 h。28例患者中黏膜撕裂5例，部分破裂15例，全层破裂5例，完全断裂3例；骑跨伤尿道球部断裂19例，骨盆骨折致尿道膜部断裂7例，医源性尿道损伤(院外留置导尿损伤尿道)2例；前尿道损伤19例，后尿道损伤9例。28例患者均有不同程度排尿困难、尿道外口滴血，18例患者伴有会阴部血肿，4例患者有不同程度休克。行尿道造影提示尿道连续性中段，造影剂外溢。患者入院后按常规处理和抗休克治疗，待生命体征稳定后，进手术室行输尿管镜下尿道会师术。

手术方法：手术所需器械WOLF8/9.8输尿管镜、灌注泵、摄像系统、斑马导丝或者输尿管导管等。采用连续硬膜外麻醉或者局部麻醉：2例医源性尿道损伤和6例骑跨伤患者采用局麻，其他患者均采用连续硬脊膜外麻醉。患者取截石位，有6例骨盆患者采用仰卧分腿位。常规消毒、铺巾，会阴部粘贴一次性手术巾。在灌注泵注水下用F8/9.8输尿管镜轻柔插入尿道直至损伤出血部位，看见凝血块后加大液压灌注泵冲洗压力，尽量看清尿道损伤部位的损伤程度、范围，进一步明确尿道损伤临床类型。有活动性出血时，不一定能看清楚尿道损伤部位和程度，迅速插入斑马导丝或者输尿管导管，进入损伤尿道近端。持续灌注泵冲洗，输尿管镜借助斑马导丝或者F4～5输尿管导管进入膀胱，让膀胱适当充盈，可以清晰观察到膀胱黏膜，确认输尿管镜已经进入膀胱腔内，让斑马导丝或者F4～5输尿管导管充分进入膀胱腔内，斑马导丝或者F4～5输尿管导管可以卷曲在膀胱腔内。留置斑马导丝或输尿管导管，缓慢退出输尿管镜，确保斑马导丝或输尿管导管在膀胱腔内。选择合适的气囊导尿管，在气囊导尿管前端正中剪一小孔，斑马导丝或者输尿管导管通过气囊导尿管前端的小孔，在导丝或者导管的引导下气囊导尿管进入膀胱腔内，见导尿管有尿液流出，则证实会师手术成功。对完全性的尿道断裂患者，术后将导尿管与躯干成45°牵引固定，牵引物重量400～600 g，牵引时间1～2周。术后给予预防感染、止血及对症支持治疗。

结 果

28例患者均1次成功在输尿管镜下行尿道会师术，留置导尿管，无膀胱造瘘。术中发现，黏膜撕裂5例，部分破裂15例，全层破裂5例，完全断裂3例。手术时间20～55 min，术中无输血。术后给予预防感染、止血及对症支持治疗。术后住院3～15 d，术后留置导尿管4～6周，拔出尿管后1周行尿道扩张，开始每周1次，连续尿道扩张8次。而后根据情况，继续行尿道扩张，每2周尿道扩张1次，共扩张4次。最后2个月，每个月扩张1次。跟踪随访1～2年，患者无排尿困难，尿线正常，无尿失禁、尿瘘等并发症发生。

讨 论

尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，青壮年居多，是基层医院泌尿外科常见的急诊，如果处理不当，会出现尿道狭窄、尿瘘等并发症。在尿道损伤治疗方面，长期以来一直存在着众多的争议。近年来有些学者主张，只要病情允许，应尽可能早地行尿道会师术，使尿道复位并恢复连续性，防止断端移位、短缩，减少尿失禁、尿道狭窄和阳痿的发生[2]。特别是闭合性后尿道损伤患者多合并骨盆骨折，可伴有休克，其伤情复杂，不适合传统的尿道会师术。近年来，随着腔镜微创技术在临床上广泛应用，以及腔镜设备改进与应用技术的提高，输尿管镜技术越来越多地应用于尿道损伤的治疗，获得了良好的治疗效果，已经成为尿道损伤治疗的重要手段[3]。传统的尿道会师术和急诊尿道吻合可以恢复尿道的连续性，引出尿液，尿道吻合能同时清除会阴部外渗的尿液及血肿，减少术后会阴部感染及尿道狭窄的可能。在临床工作中部分患者合并骨盆骨折，病情较重，体位难以达到手术要求，且手术操作有可能加重骨折，增加出血量。传统的尿道会师术和急诊尿道吻合手术有一定手术难度，手术时间较长，术后恢复时间也较长，不易在基层医院推广。我们认为不管是前尿道损伤还是后尿道损伤，只要患者生命体征稳定，都可以采用输尿管镜下尿道会师术。对于尿道黏膜撕裂、部分破裂的患者可以采用局部麻醉。本组病例2例医源性尿道损伤和6例骑跨伤患者采用局麻，其他患者均采用连续硬膜外麻醉。该术式具有以下明显优势：①在输尿管镜直视下，液压灌注泵冲洗下视野清晰，能看到损伤部位情况。②手术操作损伤小、手术时间短，术后患者住院时间短。③避免了开放手术可能对尿道断端、勃起神经损伤，能显著减少尿道狭窄、尿失禁和阳痿的发生。本组病例无严重复合伤患者，如果遇到严重复合伤患者，就要采用膀胱造瘘，二期再采取合适的手术治疗尿道损伤。输尿管镜下行尿道会师术，术后需留置导尿管4～6周，尿道全层破裂、完全断裂的病例留置导尿管的时间相对长一些，都在4周以上。拔导尿管后，均行了尿道扩张，有效地预防尿道狭窄。

采用输尿管镜下尿道会师术进行微创尿道手术安全、有效，具有手术时间短、对患者创伤小、恢复时间较短、费用较少、患者满意度高、并发率小等优点，我们认为这是进行尿道损伤的首选手术方式。

对于急性尿道损伤，只要患者病情稳定，早期输尿管镜下尿道会师术具有操作简单、安全有效、损伤小等优点，值得临床推广。

[1]吴阶平.泌尿外科[M].济南:山东科学技术出版社,1993:915-916.

[2]吴铎,彭涛,张之旭,等.输尿管镜下尿道会师术在尿道损伤治疗中的应用[J].医疗装备,2015,9(3):60-61.

[3]吴文校,马戟,林良森.经尿道输尿管镜下尿道会师术在尿道损伤治疗中的临床应用[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2013,7(2):115-117.