动物咬伤Ⅱ、Ⅲ级暴露后的预防处置措施

210003南京市第二医院

狂犬病是一种人畜共通传染性疾病，病死率达100%。动物咬伤伤口的狂犬暴露级别是指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐皮肤或黏膜破损处。WHO和中国疾病预防控制中心均按照暴露性质和严重程度，将狂犬病暴露级别分为3个等级[1]。暴露级别的不同，伤口的处理和免疫接种的方法也是不同的，暴露后的伤口处理和预防免疫接种是预防狂犬病的关键，目前的预防处置措施如下。

Ⅰ级暴露

完好的皮肤被动物舔舐后，只需要正常的清洗，无需下一步处理。对难以用肉眼判断的皮肤伤口可以用3%的双氧水擦拭，无疼痛感即可视为Ⅰ级。

Ⅱ级暴露

对难以用肉眼判断的皮肤伤口用3%的双氧水擦拭，有疼痛感即是Ⅱ级。皮肤被咬，但是无出血也视为Ⅱ级。

伤口处置：①使用20%左右的肥皂水洗涤伤口，范围15 cm，时间15 min。我院根据中国疾控中心2016版《狂犬病预防控制技术指南》要求使用狂犬病专业的清洗剂“犬伤净”冲洗伤口。②彻底冲洗后用2%碘酊或者3%双氧水进行伤口的消毒。由于酒精不利于伤口的愈合，而且对狂犬病病毒的杀灭作用有限，故我院已经不再使用酒精消毒伤口[2]。

疫苗接种：①暴露后一定要全程、足量地接种狂犬疫苗，根据患者的年龄、身体健康状况采用不同的接种方法。②＜18岁和＞60岁的患者、体质较弱的患者可以采取5针打法进行疫苗接种。5针打法就是0(暴露当天)、3(暴露第3 天)、7(暴露第 7天)、14(暴露第14天)、28(暴露第28天)，分别接种疫苗1针。③18～60岁身体状况良好的患者可按4针打法进行疫苗接种，4针打法就是暴露当天接种2针，1周后1针，3周后1针。④婴幼儿的接种部位在大腿前侧部，其余患者均在上臂三角肌进行接种。⑤狂犬疫苗禁止臀部肌内注射，目前我国只有辽宁成大的狂犬疫苗可以作为2-1-1(4针打法)使用。⑥狂犬疫苗无任何禁忌证，即使在不适合接种疫苗的情况下，也应在密切监护下进行狂犬疫苗的接种[3]。

Ⅲ级暴露

有明显出血的抓伤、咬伤或者新鲜的伤口、黏膜接触动物的分泌物属于Ⅲ级暴露，同时蝙蝠所伤也属于Ⅲ级。

伤口处置：①被动物咬伤的部位不能用嘴去吸取污血，应立即进行伤口的冲洗，根据伤口的部位、范围、严重程度采取不同的冲洗措施。②伤口在四肢可以采取坐位、站位，伤口在躯干、头面部可以平卧位、侧卧位。③口腔、眼部、外生殖器处的黏膜伤口用清水或者0.9%氯化钠冲洗伤口，冲洗时注意应向外侧冲洗，避免污染深部的黏膜。④伤口大或者有多处伤口时可以扩大冲洗范围，延长冲洗时间。⑤损伤严重的伤口在进行冲洗时应做好患者的心理护理，减轻冲洗时带来的疼痛和恐惧。⑥冲洗后的伤口根据伤口的部位进行消毒，面部应用刺激性小的碘伏消毒，对眼内做好规范的冲洗，不用任何消毒剂。⑦动物咬伤的伤口感染率高，应要做好规范的冲洗和彻底的消毒，小伤口不予以缝合包扎，冲洗消毒后可以用透气性的敷料覆盖伤口。⑧伤口大或者头面部的伤口影响到功能、面容时可在冲洗消毒后缝合。⑨深而大伴有化脓的伤口应在冲洗消毒后放置引流管，利于污染的分泌物排出[2]。

免疫接种：免疫接种即是注射狂犬病免疫球蛋白。狂犬病免疫球蛋白是一种外源抗体，注射后立即产生抗体对抗病毒，为疫苗注射后产生抗体争取时间。适用人群为Ⅲ级暴露者，伤口位于头面部的患者、免疫功能低下的Ⅱ级暴露者、高度怀疑被疯犬攻击的Ⅱ级暴露者。免疫接种注意事项：①根据患者的体重注射，20 IU/Kg，因此注射前要告知患者称重，根据患者体重注射相应的免疫球蛋白。②狂犬病免疫球蛋白不宜空腹注射，空腹注射会刺激迷走神经，引起不良反应，在注射免疫球蛋白前应告知患者进餐。③狂犬病免疫球蛋白的注射应根据患者的伤口进行有效的注射，头面部的伤口在患者的斜方肌注射，伤口在上肢及胸背部躯干时在斜方肌、咬伤侧的三角肌注射，下肢及胸背部以下躯干时在伤口同侧的大腿外侧肌注射。④若伤口深而大，应尽量将全部的免疫球蛋白浸润注射在伤口周围，进针点为距离伤口0.5～1 cm处，进针深度大于伤口深度，同时避免注射到血管内。⑤伤口严重或者有多处伤口(婴幼儿)，常规剂量不足以注射伤口周围时可以用0.9%氯化钠进行稀释(最大稀释3倍)，再进行注射。⑥手指、脚趾、周围没有太多肌肉群的伤口如＞24 h，应均在斜方肌进行注射。⑦免疫球蛋白禁止与疫苗在同一部位注射[4]。

疫苗接种：①疫苗与免疫球蛋白应在同天但不在同一部位进行注射。②注射免疫球蛋白的患者按照五针法接种。③疫苗接种后告知患者相关注意事项，如忌口及可能出现的不良反应，如低热、注射部位红肿热痛、皮疹，以及时对症处理。④告知患者不可中断狂犬疫苗的注射[5]。

总而言之，狂犬病的关键在于预防，从预防角度及时处理伤口，正确地接种疫苗才能有效降低狂犬病的发病率。

[1]郭建华,闫绒.做好狂犬病暴露后的处置工作预防狂犬病发生[J].基层医学论坛,2015,3(11):1525-1526.

[2]岑勋燕.狂犬病暴露后的伤口处理及预防接种指导分析[J].大家健康:学术版,2015,4(6):106-107.

[3]熊谋林.狂犬病暴露后影响疫苗使用的因素分析[J].现代预防医学,2015,42(22):4181-4182.

[4]宋倩倩.124例Ⅲ级狂犬病暴露免疫效果观察[J].中国热带医学,2015,15(3):377-379.

[5]施超.为狂犬病疫苗接种者进行护理干预的效果分析[J].当代医药论丛,2015,6(1):80-81.