刍议医案中的人文二维属性

熊丽辉 王忠(通讯作者)

130117长春中医药大学基础医学院1

100700中国中医科学院中医临床基础医学研究所2

人文，是人类文化的先进及核心部分，即先进的价值观及其规范。其集中体现在重视人、尊重人、关心人和爱护人。中医学自产生以来即蕴含着深厚的人文医学属性。

结合中医临床实践以及对人文属性的理解，我们认为中医学的人文属性当分为两个层面：人文理念层面和人文治疗层面，即二维属性。中医人文的二维属性主要基于以下理论基础：①中医解决的是生命系统问题，而人文是系统的重要组成部分，其促进或参与系统问题的尽快调节；②人文理念与人文治疗两个层面，相互影响，融会贯通，共同解决人类的健康问题，是治疗过程中不可分割的两个主体。中医医案是中医学的宝贵财富，承载着大量医学与人文信息，映射人类文化的进步历程，通过对古籍医案中人文属性的研究，再现中华文明的瑰宝，以期唤醒当今人们对人文属性的重视，更好地为人类健康服务。

人文理念以“仁”“和”为本

医乃仁术：医者解决的是生命问题，“生、长、壮、老、已”是人类生命活动的全过程。由盛到衰，由衰到死，是生命过程的基本规律。这一规律决定了生命终将面对的病痛，解决生命问题就是要减少病痛、延缓衰老与死亡。中医认为生命是“形神合一”的统一体，病痛通常使生命承受躯体与精神的双重折磨。因此，医者不仅关注临床问题，更关注出现问题的人，“医乃仁术”由此而产生。说明医术并非是一种单纯的技艺，更重要的是要有“仁爱之心”，用爱心关注有病痛的人。

正如著名医家孙思邈所说[1]，医家应具有“见彼苦恼，若己有之，身心凄怆，勿避险巇”的风范，医生要知患者所苦，拥有“大慈恻隐”之心，不避艰险“一心赴救”之念，并以“仁术济世”，才可能成为真正的“苍生大医”。同时，医者“不得恃己所长，专心经略财物”。在这些崇高的信念激励下，古代医家担当起了济世仁民、拯救患者健康和生命的责任，留下千古佳话。

唐代著名医家董奉，一生行医济世，不收钱财。给患者医好后，患者只需在其住所周围种植杏树以示报答。重病者重5棵，轻病者种1棵。几年后，杏林满山，于是便有“杏林春暖”的故事。至今，在福建长乐有座山叫做“董奉山”，就是为了纪念这位医德高尚的著名医家。

《格致余论·痎疟论》记载一案：“宪佥詹公禀甚壮，形甚强，色甚苍，年近六十。二月得痎疟，召我视之。知其饫于醲肥者，告之曰：须远色食淡，调理浃月，得大汗乃安。公不悦。一人从旁曰：此易耳，数日可安。与劫药三五贴，病退。旬日后又作，又与又退。绵延至冬，病犹未除，又来求治。予知其久得药，痰亦少，惟胃气未完，又天寒汗未透。遂以白术粥和丸与二斤，令其遇饥时且未食，取一二百丸，以热汤下。只与白粥调养，尽此药，当大汗而安。已而果然。”本案丹溪从病因入手，告知远离酒色，患者不从且不悦，病重后再求丹溪诊治，丹溪未记患者不悦之心，以治病救人为业，诊察形候，纤毫勿失，直至病愈，大显医家仁爱至诚之心。

医患之和：《素问·生气通天论》曰“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离绝，精气乃绝”，论述了阴阳平衡是中医学健康的标准。“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”《灵枢·岁露》称“人与天地相参也，与日月相应也”，这些观点体现中医学整体观念的学术思想，强调阴阳的和谐统一。

而在当今，更重要的“和”应该是“医患之和”。《素问》：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服，此之谓也。”即要求患者与医生之间要协调一致，从而达到维护健康的目的。这一点在古代医案中早已明晰。广义的和，是和谐，是医患之间的协调一致，更重要的是患者对医生的信任，信任增加了患者的依从性和战胜疾病的信心，能提高疗效。

《续名医类案》记载了一则医案[2]：“一人年五旬，荒于酒色，忽头痛发热。医以羌活汤散之，汗出不止，昏晕不省。李(士材)为灸关元十壮而醒。四君子加姜、桂，日三剂，至三日少康。因劳怒复发厥，用好参一两，熟附三钱，煨姜十片，煎服稍醒。但一转侧即厥，一日之间，计厥七次，服参三两。至明日，以羊肉羹、糯米粥与之，尚厥二三次。至五日而厥定，乃泣而问之：可再生否?曰：脉有根蒂，但元气虚极，非三载调摄不能康也。幸其恪信坚守，两月之间，服参四斤。三年之内，煎剂六百帖，丸药七十斤，方得步履如初。亲友众多，议论杂出(此最病家大忌)。若非患者任之耑久而见疑，服药必怠，未有获生者也。”患者之所以获得满意的疗效，与患者未受他人言语的干扰，谨遵医嘱分不开。体现医家与患者之“和”，即标本相和。“和”的前提是医家具有高深的医学知识，同时拥有“以济世为良，以愈疾为善”“普同一等，皆如至亲”的人文情怀，患者虽迷恋酒色而害病，医家依然视生命为至上的思想，未有任何轻视患者之嫌，知患者所苦，以使患者更加信任医生，增进医患之间的和谐，终收善果。

“和”尤其必要，创建医患和谐环境也是临床所需。目前临床中医患矛盾正是不“和”所致，导致患者对医生缺乏信任而影响疗效。医患之和需要二者之间的沟通和理解，从而达到信任的目的。急躁的情绪往往为沟通设置了障碍；个别医生每天需要接诊较多的患者，使其无暇与患者进行更多的沟通；而病痛常常使患者性情急躁、焦虑，更需要医生的关爱与耐心，如若医生做不到，就会诱发医患矛盾，并逐步升级。做好医患的沟通与交流，医生的态度、语言及行为方式尤其必要，医生通过这些媒介传达关切、爱护、安慰与同情，能够有效舒缓患者紧张的情绪。对此，我们的现代大家王永炎教授给了最好的答案。医家王永炎教授不但具有高深的医术，而且重视医患之间的交流，体恤患者的感受，充分尊重生命[3]。每每遇到患者，王永炎教授都像遇到老朋友一样亲切地称呼患者，详细地四诊检查之后，会关切地问患者“我还能帮您做点什么”或者“您还有什么需要”等等，随之患者脸上露出会心的笑容，那一刻，语言作为信任关系被用于治疗，医生的人文关怀得到充分回应。语言作为沟通的工具凸显其临床价值。

人文治疗以“情志”“个体”为术

情志治疗：人区别于其他动物，是因为人有丰富的情感。中医认为人之五志包括怒、喜、思、悲、恐，与五脏是相应的。一方面躯体的疾病会使患者受到身心的双重痛楚，另一方面，精神心理紧张、情志不遂、五志过极又可导致躯体的疾病。因此，中医不仅重视躯体的疾病，更重视情志的调养与治疗，这一点有别于仅关注躯体的西医学。在新医学模式下，情志治疗更符合人类对健康的需求，凸显对生命的敬重。

金元四大家之一的张子和，尤其关注情志因素在疾病发生和治疗方面的重要性，擅用心理疗法、调畅情志来治疗因情志所导致的疾病。在其所著的《儒门事亲》中记载大量情志相关医案，提出情志病的治疗大法，包括情志相胜法、习以为常平惊法、多法并用综合治疗等。《儒门事亲·卷七·内伤形》记载：“一富家妇人，伤思虑过甚，二年不寐，无药可疗。其夫求戴人治之。戴人曰：两手脉俱缓，此脾受之也。脾主思故也。乃与其夫，以怒而激之。多取其财，饮酒数日，不处一法而去。其人大怒汗出，是夜困眠，如此者，八九日不寤，自是而食进，脉得其平。”此案中，患者失眠两年，张氏通过脉象判断其病因为过思致病，根据五行生克理论，确立治疗方法为以怒盛思，病因判断准确遂病愈。治疗过程未用任何药物，谨遵中医审因论治之旨，可见情志治疗的重要性。正如清代吴瑭在《温病条辨》中提到的：“医也者，顺天应时，测气之偏，适人之情，体物之理。”

个性诊疗：个体化诊疗是指突出个性特征的临床诊断和治疗，中医学的辨证论治即是个体化诊疗的具体体现[4]。中医学是以人为本的医学，重视的是生病的人而不是人的病，这与现代医学迥然不同。现代医学不断细化的分科，将患者看作某一部位损伤或功能失常而需要修理或更换零件的机器，患者的个性化被疾病分类的统一化所溶解。科技的飞速发展忽略了医学中的人文精神，无视作为一个整体的人在自然、社会环境下的生命状态[5]。为此，中医学个体化诊疗方式在现代更加具有人性的光芒。

《医方考》记载：“一女，许婚后，夫经商二年不归。因不食，困卧如痴，无他病，竟日向壁而卧。其父迎丹溪翁治之，告以故。翁脉毕，谓其父曰：此思则气结也，药难独治。得喜可解，不然令其怒。于是，掌其面，诬以外情，果大怒而号泣者三时，令解之，即求食矣。翁谓其父曰：病虽瘥，得喜方已。乃谕以夫回。既而果然，疾亦不举。”此案中，丹溪详审病史，重点询问个人情况，明确病因为“思则气结”所致，遂令其大哭，疏通气机，使气结散；同时，嘱咐其家人配合以进一步消除病因，终达良效。此案针对患者的具体情况采用了与众不同的治疗方式，注重人与社会环境的整体性，展示了中医个体化诊疗的优势。

而在当今，科技的发展对人文精神提出了挑战，不断发展的高科技检测设备，在临床中无节制地应用，给个人及家庭造成沉重的经济负担，也对患者产生一定的不良反应，更谈不到中医学本来的“仁”“和”人文属性。同时，也使一些医生依赖临床仪器而忽略本应具有的诊察技能，个别中医生不顾中医个性化的诊疗特色，不问患者所苦，仅依赖临床仪器，“按寸不及尺，握手不及足”，忽略古代医家留给我们的宝贵财富，实为不当之举[6]。要做到个性化诊疗，除了要通人文外，还要明医理。正如孙思邈所言：“唯用心精微者，始可与言于兹也”。医者要不为外物所扰，博极医源，精勤不倦，以成至精之医。

总之，医案中蕴含丰富的人文思想，是人类生命价值的体现，这正是中医学的本色。治疗层面在理念层面的配合下，采取具体的诊疗方案，二者都离不开中医尊重生命的大前提。中医的发展，离不开人文属性的研究。中医如此，医学亦如此，医学从人文中产生，更要回归于人文[7]。可喜的是，叙事医学的出现，为医学人文的实施注入了活力，它将疾病的关注与生命的尊重联系起来，为解决临床所面临的医患冲突提供了有效的路径，为缔结医患之间精神共同体提供可能。未来在中医学领域，期望将叙事医学与中医人文充分结合，构建平行于医案的临床书写范式[8]，进一步发扬中医人文属性，为人类健康服务。

[1]段逸山.医古文[M].上海:上海科学技术出版社,1984.

[2]魏之琇.续名医类案[M].上海:上海古籍出版社,1991.

[3]田金洲,时晶,简文佳.随王永炎院士查房有感[J].北京中医药大学学报,2013,20(2):40-42.

[4]王永炎,张启明,赵宜军.对中医个体化诊疗的理解与解释[J].环球中医药,2009,2(3):161-163.

[5]张大庆.论医学的人文精神[J].山西大学学报(哲学社会科学版),2003,26(4):20-24.

[6]谢晴宇,孟庆刚,王永炎.中医临床路径实践模式的思考[J].北京中医药大学学报,2013,36(1):5-8.

[7]白长川.中医人文文化特点与中医现代化[J].医学与哲学,1998,19(4):208-209.

[8]王一方.临床医学人文:困境与出路[J].医学与哲学,2012,34(9):14-18.