腹腔镜胃癌根治残胃或食管空肠双襻吻合的临床分析

650000云南省昆明医科大学第一附属医院胃肠外科

近年来，外科各个领域均广泛应用腹腔镜微创技术实施治疗，腹腔镜在胃癌根治术中的应用也日趋成熟，手术操作水平及技术也较为规范，微创治疗的优势得到了临床医生及患者的认可，成为了早期胃癌治疗的首选术式[1]。查找国内外关于腹腔镜下胃癌根治术的疗效统计发现，其效果与开腹手术的效果基本相当。但腹腔镜胃癌根治术后，会进行消化道重建，具体重建方法繁多，临床对不同消化道重建吻合方法的疗效尚无统一定论[2]。本次研究回顾性分析2013年1月-2016年6月行腹腔镜胃癌根治残胃或食管空肠双襻吻合治疗21例患者的病例资料，并探讨了该重建方法对患者康复及预后的影响，现报告如下。

资料与方法

2013年1月-2016年6月收治行腹腔镜胃癌根治残胃或食管空肠双襻吻合治疗患者21例，男13例，女8例；年龄45～82岁，平均(64.87±2.38)岁。所有患者均于术前行病理检查证实。肿瘤位置为胃体中部7例，其余14例为胃体下部或胃窦部，其中合并糖尿病5例，合并高血压7例。胃癌TNM分期为Ⅰ期4例，Ⅱ期15例，Ⅲ期2例。其中有7例患者行根治性全胃切除术治疗，有14例患者行远端胃大部切除术治疗。此次研究通过了伦理委员会审批，且患者和家属均对研究知情同意。

手术方法：所有患者均于气管插管下行全麻术。麻醉起效后，将患者体位转换为平卧位，分开双腿，在脐下缘位置做一切口，其内留置直径为10 mm套管，此孔作为术中观察孔。在左侧腋前线肋缘下约2 cm位置做一切口，其内留置一直径10 mm套管，作为此次手术的主操作孔[3]。在左锁骨中线与脐部水平线交叉点上2 cm位置，置入一直径5 mm的套管，作为手术的牵引孔，并且在对称位置置入一个直径约5mm的套管，作为右侧牵引孔，术者在患者左侧站立，助手则在患者右侧站立，1名扶镜助手，在患者两腿间站立，准备行根治性远端胃癌切除术[4]。

根治性远端胃切除术手术方法：将残胃与空肠应用圆形吻合器，进行双襻吻合，其中采用空肠圆形吻合器将空肠与空肠进行侧吻合。在横结肠附着部位自右向左应用超声刀离断，离断位置向右侧延伸至结肠肝曲，充分显露结肠中动脉位置，明确周围解剖学结构，彻底清扫No.15淋巴结，暴露胰腺下缘位置，从中分离并充分显露肠系膜上静脉，彻底清扫No.14V淋巴结。观察胰头表面动静脉与周围组织及器官的解剖学关系，在紧贴胰头表面位置，将网膜右动、静脉分离并解剖出，在紧贴血管根部位置，上血管夹，并切断血管，彻底清扫No.6淋巴结。将肝、十二指肠韧带被膜切开，并使胃十二指肠动脉、肝固有动脉、肝中动脉裸化，在胃右动脉根部处上血管夹，并离断血管。随后彻底清扫No.5、No.12、No.8淋巴结。将十二指肠段游离约2 cm，以待十二指肠的离断。将胃左动静脉均充分显露并游离，在其根部安装双重生物夹，予以离断，并彻底清扫No.7、No.9、No.11P淋巴结。从贲门右侧向下位置，将食管下端予以裸化，并需裸化肿瘤远侧约3 cm位置，彻底清扫No.1、No.3淋巴结。将大网膜予以游离，至结肠脾曲为止，裸化胃大部裸化无血管区，在腹部正中位置，做一长约4～6 cm切口，对切口进行充分保护，于距幽门3 cm的位置，应用直线切割缝合器将十二指肠切断，从腹部正中切口将胃组织取出。

根治性远端胃切除术后残胃与空肠双襻吻合及空肠与空肠侧侧吻合重建方法：先进行空肠与空肠的侧侧吻合，在距离曲式韧带约10～15 cm的位置，运用25号圆形吻合器，实施空肠与空肠间侧侧吻合，在距离此吻合位置30～40 cm的位置，取空肠远端对小弯、空肠近端对大弯，经胃部造口，应用33号圆形吻合器，实施残胃后壁与空肠双襻吻合。最后在预切平面应用直线切割缝合器实施肿瘤切除术，最后闭合胃残端并逐层关闭切口。

根治性全胃切除术后食管与空肠双襻吻合重建手术：按照上述方法，先实施空肠与空肠的侧侧吻合，在距离曲式韧带约10～15 cm的位置，运用25号圆形吻合器，实施空肠与空肠间侧侧吻合，在距离此吻合位置30～40 cm的位置，取空肠双襻近端与食管端，应用25号圆形吻合器，实施食管与空肠双襻吻合重建手术，其后应用直线切割缝合器，横向闭合空肠创口并逐层缝合创口。术后以患者门诊自行复查、电话随访等方式了解患者的病情好转情况。

结 果

21例患者均行腹腔镜胃癌根治术治疗，其中7例行根治性全胃切除术治疗患者，平均手术用时(241.65±65.12)min，14例行远端胃大部切除术治疗患者，平均手术用时(223.78±52.13)min。患者的平均术中出血量(156.37±22.57)mL，平均清扫淋巴结数量(15.76±4.57)枚。患者平均首次肛门排气时间(3.25±0.46)d，平均住院时间(15.63±2.37)d。在残胃或食管空肠双襻吻合重建后，术后发生胃排空障碍3例(14.29%)，均予以营养支持、胃肠减压等保守治疗后，胃排空障碍缓解。无一例患者于围手术期死亡，通过对患者进行为期6～12个月的随访发现，21例患者均无一例复发或转移。

讨 论

腹腔镜下行胃癌微创治疗具有创伤小、恢复快等优势，广泛应用于胃癌的外科治疗中，但术后对消化道重建的方法较多，对于不同重建方法的应用效果及对患者消化、吸收功能的影响，临床尚无统一的定论。但患者的消化、吸收功能的恢复情况关乎患者预后，消化道重建方式的选择成为了治疗中的难点。

虽然腹腔镜全胃切除术及远端胃切除术可采取的消化道重建方式多种多样，但临床医生在选择时，必须结合患者的具体病情，选择利于患者术后生活质量恢复的方法，尽量选择简化并且便于操作的重建方式。本次研究中应用的残胃或食管空肠双襻吻合方式，不但疗效较为可靠，且具有简单、易操作的特点，患者的近期疗效及预后尚可，但临床还需不断增加研究数据，并延长随访时间，进一步明确近期疗效并掌握对远期疗效的影响。

[1]任淑君.胸腔内注药尿激酶加超短波辅助治疗结核性胸膜炎分析[J].中外医疗,2016,35(20):111-112.

[2]邓姗姗,李礼,黄英,等.胸腔内用药辅助治疗结核性胸膜炎[J].世界临床医学,2016,10(3):36-40.

[3]陈瑜,周玲霞.中西医结合治疗结核性包裹性胸腔积液的疗效观察[J].中国中医药科技,2015,22(5):542-543.

[4]温锁龙,李江鸿,贾高峰,等.三种不同方法治疗结核性胸腔积液效果比较[J].中国基层医药,2013,20(12):1763-1765.