从“疫郁”理论探讨慢性乙肝四时的诊治

于洪涛 蔡虹

从“疫郁”理论探讨慢性乙肝四时的诊治

于洪涛 蔡虹

慢性乙型肝炎具有高发病率，具有传染性、难治愈，易致肝硬化、肝癌、肝衰竭等特点，严重危害人类健康，中医治疗慢性乙型肝炎有独特优势。现代医家将慢性乙型肝炎归属于“温病”等范畴，临床治疗多主张从“湿热”“疫毒”论治，病变涉及“肝脾肾”等脏，通过中医辨证分型来论治。因时治宜是中医学重要学术思想，《内经》十分强调四时发病及用药的不同。现拟从《内经》中四时变化对肝病的发病、治疗及用药等方面分析总结，并结合康良石教授“疫郁”理论，探讨慢性乙型肝炎不同季节的发病特点及诊治规律，目的在于为慢性乙型肝炎患者的防治提供新的思路。

“疫郁”理论；慢性乙型肝炎；四时

1 四时与肝病

《素问·脏气法时论篇》描述了肝病在四时的变化规律：“病在肝，愈于夏；夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春，禁当风”。认为肝属木，病多发于春季；夏季属火，其为肝木所生之气，至夏而肝病转愈；秋季属金，金克木，至秋肝病更重；冬季属水，水生木，至冬肝病趋于平稳。《素问·生气通天论》曰：“冬伤于寒，春必温病，四时之气，更伤五脏”认为四时之邪气，随着季节的交替而伤及五脏，并具有一定的规律。王孟英在《温热经纬·叶香岩三时伏气外感篇》中指出“春温一证……昔人以冬寒内伏，入春发于少阳，以春木内应肝胆也”，认为春温发病是因冬季感寒，寒郁化热，至春季阳气升发，而见热病；春五行属木，五脏应肝，故其诊治离不开肝脏升发之性的调和。可见四时变化对肝病的诊治颇有影响，而春季尤为突出。

2 四时用药

《素问·四时刺逆从论篇》云：“四时五脏，病随五味所宜也”，详细论述五脏病在四时治法用药的侧重，《素问·脏气法时论篇》提出“肝主春，足厥阴、少阳主治……肝苦急，急时甘以缓之”，认为肝应四时之春，其发病应从“足厥阴肝经、足少阳胆经”论治，足厥阴肝经的经气过于亢盛，则易发生气血凝滞不通的阴痹；少阳胆经经气过于亢盛，可发生筋痹，对其防治应遵从甘缓之法。后世医家沿袭四时分治肝病，叶天士在肝病治疗顺应天时：春季用药宜柔润忌辛散，夏季宜益气救阴以柔肝，秋季宜养阴润燥，冬季宜补益肝肾之阴[3]。现代医家治疗肝病时非常重视因时施治。关幼波教授认为用药的寒热温凉要适应四季的变化，在冬季治疗肝硬化腹水患者，黄芪曾用到160 g，以达“治水先治气，气行水自制”[4]。康良石教授认为肝气与春气相应，春季多见肝之病变，肝与酸相通，故补肝多用白芍、五味子等酸味之品[5]。因此，在临床治疗肝病时应注意四时用药的不同。

3 “疫郁”理论

“疫郁”理论是康良石教授提出，康老认为慢性乙型肝炎属于“伏邪”发病。提出疫毒乃全身感染，“伏邪”藏于营血之间，以肝脏为主要侵袭器官，而“多气易郁”为肝病之特点，由瘟疫而发生之肝病，属于“因疫而致郁”的疫郁。认为肝炎患者的特点是：气机郁结、湿热蕴积里证迁延反复，经化火、熬痰、结瘀而至肝脾气虚、肝肾阴虚及肝肾阳虚等证[5]。

《素问·脏气法时论》指出：“合人形以法四时五行而治”，按四时之变及慢性乙型肝炎发病特点，其总的治疗原则不离疏肝行气，清利湿热，平肝潜阳，滋补肝肾，又按四时不同各有偏重。“五脏有病，则各传其所胜”，故肝病治疗始终都应注意固护脾胃。虽“疫郁”理论中并未论述四时之气的发病因素，但根据“温病”的“季节性”特点，在康老治法中寻找并总结四时之气对肝病的发病及治法的影响，拟为临床提供肝病病因治疗上增加新思路。

4 慢性乙型肝炎四时的诊治

《素问·四气调神大论》曰：“逆春气，则少阳不生，肝气内变”，有资料表明慢性肝病的复发高峰多在春季[6]。肝属木，主疏泄，慢性乙肝患者为疫邪留肝而致肝失疏泄，气机不舒而成郁，气郁进而化火、酿生湿热积滞，治易疏肝行气、清热利湿，同时可防气滞化火之功[5]。春季为阳气升发时，肝主疏泄，升发太过，则见易怒、头痛眩晕、精神恍惚等肝阳上亢之征象，治以平肝潜阳；而升发不及，则见阳气不足，气机郁滞之胸痛、两胁肋胀满，治宜疏肝行气；《素问·玉机真脏论》中提到“风寒客于人……肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心，出黄”，临床春季多可见病患突发黄疸，伴有乏力纳差、恶心呕吐、腹胀等脾虚湿滞，气机不畅，湿郁化热之象，此时治疗应清热利湿治标为先，疏肝行气，健脾化湿为本。

《温病条辨》提出“夏秋疸病，湿热气蒸，外干时令，内蕴水谷，必以宣通气分为要”。康老认为肝之郁一因气，一因湿。湿热积滞者治以清热利湿为主，兼顾疏肝行气，能达到肝胆气液宣通，使邪有出路[4]。而湿郁分寒热之不同。夏季暑热致病，王孟英提出：“治暑，须知其挟湿为多焉”。慢性乙肝患者宿感湿热疫毒之邪，夏季复感暑热兼湿，湿热蕴结而发病；“寒伤形，热伤气”，逆夏则心气内洞，故临床可见湿热中兼有乏力、胸闷、心悸等心气亏虚之象，治宜清热利湿，祛暑益气。“春伤于风，夏生飧泄”，此湿则为中阳不足，寒湿为患，治宜温化。

“秋燥二字，皆从火者，以秋承夏后，火之余焰未息也”，肝阴愈亏而肝火愈炽，是以火热熬津而结痰、销铄血液而成瘀，促使病情进展，对于湿热积滞化火及气机郁结化火者，应清热解毒，兼顾养阴生津，以防痰凝血瘀。程方平[7]提出伏邪治法一方面可因势利导，争取邪气或从外解，或从中焦清泄；另一方面则强调保津液护气阴为第一要义。“厥阴常多血少气”，肝为血脏，体阴而用阳，喜润恶燥；燥从热化，肝阴亏虚，虚火内耗，故对于秋季慢性乙肝患者的治疗应注意滋阴降火。此外，“肝之合筋也，其荣爪也”，“多食辛则筋急爪枯”，故肝病患者以避免过食辛燥，以防耗竭肝阴，而秋季尤甚。

《素问·金匮真言论》云：“北风生于冬，病在肾”，康老认为慢性乙肝脾肾阳虚者为肝气久郁，精血化源不足，治以温补脾肾阳气，同时肝病阳虚亦须佐以酸甘化阴之品，以免过于助火暗耗阴精营血[4]。“藏精者，春不病温”，春季推陈出新，其阳气的升发依赖于冬季肾脏的封藏，故冬季慢性乙肝患者应注意填精益髓，补益肝肾。虽然在用药时应“寒无犯寒”，但冬季不宜过于温补，“肾生髓，髓生肝”，否则真气发泄，肾失封藏，而至肝失所养，而至春季见肝升发不足之病症[8]。

现结合康老“疫郁”理论，提出并总结四时对慢性乙型肝炎的发病及治法的影响，在肝病病因治疗上增加新思路。但四时对人体的影响包括养生、发病、治法及用药，若临床时可以将四时变化参入其中，不仅可指导临床治疗用药，还可依据四时特点调养，达到未病先防之目的。

[1] 闰军堂，刘晓倩，赵宇明，等. 刘渡舟教授论治乙型肝炎“四期、八大关系”[J]. 中华中医药学刊，2013，32（10）：2174-2177.

[2] 刘果，王凤云，唐旭东. 慢性病毒性乙型肝炎“因时论治”的思考[J]. 中医杂志，2012，58（12）：1005-1008.

[3] 刘志龙，陈大舜. 叶天士治肝特色浅探[J]. 湖南中医学院学报，1990，12（3）：126-127.

[4] 关幼波. 关幼波肝病杂病论[M]. 北京：世界图书出版公司，1994：33.

[5] 康俊杰，康素琼. 肝脏七病诊断及治疗[M]. 厦门：鹭江出版社，1994：53-55.

[6] 赵远红，曹克光. 肝病择时用药体会---读《素问·脏气法时论》[J]. 天津中医药，2007，24（1）：44-46.

[7] 程方平，邢燕玲. “伏气学说”是瘟病辨治思维之堀升[J]. 光明中医，2004，19（5）：3-4.

[8] 李白雪，张传涛，张莉敏，等. 慢性乙型病毒性肝炎中医虚实辨证的分子生物学研究概述[J]. 环球中医药，2013，6（11）：871-874.

Discussion on Diagnosis and Treatment of Chronic Hepatitis B From the Theory of “Yiyu”

YU Hongtao CAI Hong Liver Department, Xiamen Traditional Chinese Medicine Hospital, Xiamen Fujian 361009, China

Chronic hepatitis B has a high incidence, with infectious, it is difficult to cure, and easy to cause liver cirrhosis, liver cancer, liver failure and other characteristics, it is serious harm to human health. Traditional Chinese medicine has a unique advantage in the treatment of chronic hepatitis B. Modern physicians believe chronic hepatitis B belongs to the“wenbing” and other areas, clinical treatment advocates treatment from the “shire”“yidu”, lesions involving “liver and spleen and kidney” and other organs, through the syndrome differentiation. Acting according to circumstances is an important academic thought of traditional Chinese medicine,《Nei Jing》stressed that the onset of four and different medication. This article intends to analyze the incidence, treatment and drug use of liver disease from the four changes in 《Nei Jing》, combined with Professor Kang Liangshi's theory of “yiyu”to discuss the characteristics and diagnosis and treatment of chronic hepatitis B in different seasons with the theory of the prevention and treatment of chronic hepatitis B patients, and to provide new ideas.

“yiyu” theory; chronic hepatitis B; si shi

R244

A

1674-9316（2017）24-0096-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.24.048

厦门市中医院肝科，福建 厦门 361009

慢性乙型肝炎是我国常见的一种传染病，其具有病程较长、缠绵难愈的特点，同时也是肝硬化、肝癌等的重要发病基础[1]。中医药在调整免疫、抗纤维化、改善症状及提高生存质量方面有一定优势[2]。享有“南康北关”盛誉的康良石教授其将慢性乙型肝炎归属于“温病”范畴，并提出“疫郁”理论指导临床诊治。“季节性”是温病的特点，但显少有医家因四时之变化而对肝病论治区别对待。临床上常可见到同一患者在不同季节症状、舌脉象不同，而同一季节不同患者可能出现相似症状及舌脉象，为何患者有此变化？临床若仅从其病因出发，结合患者禀赋不同辨证论治，是否同一患者治法该始终如一？《素问·四时刺逆从论》“邪气者，常随四时之气而入客也”，可见四时之变，是人体发病的重要因素。“疫郁”理论中并未单独提出四时之气的发病因素，但可从其治法中寻找到四时之气对肝病的发病及治法的影响。故本文将四时之气作为发病因素之一，探讨慢性乙型肝炎不同季节的发病规律，并结合康良石教授“疫郁”理论分析不同季节的治法。