降低胃癌患者PICC脱管发生率的集束化护理

庄志云 张宝羡 蔡淑云

降低胃癌患者PICC脱管发生率的集束化护理

庄志云 张宝羡 蔡淑云

目的 观察集束化护理在降低胃癌患者PICC脱管发生率的应用效果。方法 对符合纳入标准的268例胃癌化疗的PICC置管患者，按照时间顺序分为两组。对照组112例给予常规PICC置管护理，干预组156例在常规PICC置管护理基础上采用预防PICC导管脱出的集束化护理措施。结果 两组患者PICC导管脱出的发生率及留置时间调查结果显示，干预组优于对照组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 集束化护理在胃癌PICC带管患者维护中有优势，有效降低脱管发生率，延长留置时间，提高护理质量，降低医疗费用，提高护理满意度。

集束化护理；胃癌；PICC脱管；效果

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取某三甲医院住院的初次PICC置管的胃癌化疗患者，研究均采用同一品牌的4Fr三向瓣膜PICC导管。纳入标准：组织或细胞学检查证实为胃癌；患者预计生存期在12个月以上；能够耐受并愿意接受化疗者；签署PICC置管知情同意书；采用超声引导下经上臂贵要静脉行PICC置管术的患者，且置管后均行X线摄片确认导管尖端位于上腔静脉与右心房的上壁交界连接点（CAJ）或靠近CAJ的上腔静脉的下段。排除标准：插管途径有感染源；因病情原因暂停化疗和连续化疗未完成全部治疗周期；出院期间失访者；出院间歇期不能到本院维护。选取置管信息记录完善、住院和出院间歇期均在医院维护且能全程跟踪随访到的268例患者，按照时间顺序其中选取2014年7月—2015年6月行PICC穿刺置管术患者112例为对照组，其中男79例，女33例，年龄29～78岁，平均年龄（56.52±6.35）岁；对照组置管时导管外露4 cm（不包括减压套筒的2 cm）。选取2015年7月—2016年6月行PICC穿刺置管术患者156例为干预组，其中男104例，女52例，年龄26～76岁，平均年龄（55.83±6.62）岁；干预组置管时穿刺点选择在肘上≥6 cm，导管外露3 cm（不包括减压套筒的2 cm）。两组患者在性别、年龄、体质量指数、病程、文化程度比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规PICC置管护理措施：置管后将置管的患者集中进行PICC导管相关知识的健康宣教，如避免置管侧肢体负重及过度活动，洗澡时避免穿刺部位潮湿，穿脱衣服避免把PICC导管带出，以及注意观察穿刺部位有无异常等。置管后24 h内由病区血管通路联络员维护，出院后由PICC专科门诊专科护士维护。导管留置期间如无特殊情况每周更换敷料1～2次，用75%酒精及聚乙烯吡咯烷酮碘擦拭消毒各三遍；固定导管选用透气且粘性度好的10 cm×12 cm透明敷料；消毒液自然待干后，先将导管外露4 cm呈“U”型向上摆放，无张力粘贴固定，再将导管的连接器及接头向下摆放，用胶带固定在贴膜上，不遮盖穿刺点。最后，贴膜上标记注明导管类型、换药消毒的日期、时间、导管外露长度及换药护士签名。

1.2.2 干预组采用预防PICC导管脱出的集束化护理措施（1）针对性的健康宣教方法：通过健康教育提高患者及日常照护者对PICC置管的认知程度，提高患者自我管理能力，避免PICC脱出[3]。①置管前，由置管护士结合视频和健康教育栏对患者及日常照护者进行留置PICC导管的目的、适应症、置管的操作过程以及带管的日常护理等PICC相关知识的介绍；②置管后，置管护士为带管者及日常照护者做示范，指导其正确穿脱衣物、活动、洗浴以及避免提重物等；指导带管者及日常照护者如何正确观察穿刺部位的异常情况，如有红、肿、热、痛及敷料有卷边、潮湿等应及时更换敷料；若在PICC门诊班外时间出现异常情况，出院的患者可以及时到原住院病区进行维护处理；并向患者提供PICC维护手册及护理指南。③置管后第二天由病区血管通路联络员重新健康宣教一遍，并让带管者示范穿脱衣物、活动、洗浴防护以及提问注意事项等，再根据实际情况给予指导。特别针对文化程度低、年龄高的患者，采用通俗易懂的语言、形象的示范等进行加强健康宣教。④出院前对带管者及日常照护者的自护能力再一次评估并根据掌握情况进行指导。（2）应用标准化PICC导管维护流程：①由院静脉输液治疗核心小组制定PICC导管标准化维护流程，并对PICC专科门诊的专科护士及病区从事PICC导管维护的血管通路联络员进行 PICC导管维护标准流程的再培训及考核，经考核合格后方可进行PICC导管维护。②建立导管评估制度，每日对导管留置的安全风险进行认真评估及记录[4]。③维护时用0°角去除旧的敷料，按压穿刺点，慢慢从边缘向穿刺点撕，避免把导管带出；消毒时使用75%酒精及2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液擦拭消毒各三遍，消毒导管时注意固定导管的手法，避免将导管拨出，消毒直径≥15 cm。（3）有效固定PICC导管：①使用白色蝶形夹放置在距离穿刺点1 cm的导管上，将导管外露3 cm呈“S”型向下摆放，消毒液自然待干后，用免缝胶带固定白色蝶形夹；②选用透气且粘性度好的10 cm×12 cm透明敷料，无张力粘贴固定，白色蝶形夹应固定在透明敷料内。再将导管的连接器及接头再向上摆放，用胶带固定在贴膜上，不遮盖穿刺点。③贴膜上标记注明导管类型、换药消毒的日期、时间、导管外露长度及换药护士签名。

1.3 评价指标

导管脱出的标准为：患者PICC导管自置入到拔除期间，发生导管外露长度增加＞0.5 cm，X线摄片示其尖端位置位于上腔静脉以外为导管脱出[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用（例，%）表示，计量资料采用（x-±s）表示，两组脱管发生率比较采用χ2检验，两组导管留置时间比较采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

结果表明，干预组的脱管发生率低于对照组（P＜0.05），干预组的PICC导管留置时间较对照组延长（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

3.1 针对性的健康宣教方法，提高患者自我管理能力

针对性的健康宣教可有效提高患者的治疗依从性[6]，提高患者自我管理能力。针对不同置管时段、不同文化程度、不同年龄段的具体情况对患者及日常照护者的健康宣教。因患者在置管前及置管时具有恐惧、紧张等心理反应，故在置管前让患者先了解置管的相关知识，可以减轻患者的恐惧心理。而在置管后，患者已顺利完成置管术，心理负担减轻，能完全接受宣教内容，宣教效果好，故在置管后给予示范指导、再宣教、再评估等措施，提高患者自我管理能力，避免PICC导管脱出。文化程度低、年龄高的患者的理解能力较低，自我护理PICC导管的依从性低，采取针对性措施进行宣教，可以降低PICC导管脱出的发生率，延长PICC导管留置时间。

表1 两组脱管发生率及导管留置时间比较

3.2 标准化PICC导管维护流程

实施PICC导管维护标准流程可以规范护士导管维护的操作规程，提高护理质量[7]。正确执行标准化的导管维护流程的每个环节，如每日对导管的及时评估，正确去除旧敷料的方法及消毒手法等是保证导管安全留置，避免脱管的关键。

3.3 更换消毒溶液

对照组采用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒，聚乙烯吡咯烷酮碘是碘与表面活性剂（载体）及增溶剂形成的不定型的络合物，属于油性消毒剂，不易蒸发，在消毒皮肤及导管表面形成一层“膜”，不利于透明敷料的贴合[8]，不能有效地固定PICC导管。干预组采用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液，2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液为含有乙醇的水溶性消毒液，易于蒸发，能彻底清除皮肤与导管上的有机物，有利于透明敷料与皮肤及导管的贴合；所以，干预组改用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒，可有效地固定PICC导管，而且可以降低导管相关性血流感染的发生[8]。2016版的美国静脉输液护理学会规范中建议优先使用含＞0.5%洗必泰的酒精溶液进行皮肤消毒。

3.4 采用有效的固定方法

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，相较于其他恶性肿瘤，其营养不良发生率较高，有文献报道胃癌患者营养不足发生率为19.47%[9]。消瘦型营养不足患者表现为体重严重丢失，皮下脂肪、骨骼肌消耗。现认为由于消瘦，置管上臂的穿刺部位没有脂肪及肌肉的支撑，皮下松弛，导致PICC导管容易脱出；而且由于胃癌本身疾病因素的影响或胃癌手术后进食量下降，以致能量摄入不足，导致置管扩皮时的伤口难以愈合，导管与皮肤组织血管间有一定的间隙，所以导管容易脱出[4]。干预组采用白色蝶形夹及免缝胶带固定PICC导管，使导管不易移动，可以促进伤口愈合，预防导管脱出。有文献报道[10-11]使用思乐扣固定装置可以减少PICC导管脱出的发生率，但因思乐扣固定装置成本较高，故本研究采用白色蝶形夹固定。干预组PICC导管的穿刺点在肘上≥6 cm的位置，而导管外露3 cm，导管先呈“S”型向下摆放，再将导管的连接器及接头再向上摆放、固定，不影响患者肘关节的活动，可以减轻穿刺点伤口的张力，促进伤口愈合，降低脱管的发生率。

集束化护理是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患，其目的在于帮助医护人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，提高所需的有效治疗及护理过程的可靠性[5]，需要团队的共同执行。本组研究通过对胃癌PICC置管患者实施集束化护理，有效降低脱管发生率，延长留置时间，提高护理质量，降低医疗费用，提高护理满意度。

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Cluster Nursing for Reducing the Incidence of PICC Tube Removal in Patients With Gastric Cancer

ZHUANG Zhiyun ZHANG Baoxian CAI Shuyun The Outpatient Department, Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Zhangzhou Fujian 363000, China

Objective To observe the effect of bundle nursing in reducing the incidence of PICC tube removal in patients with gastric cancer. Methods A total of 268 patients with gastric cancer undergoing chemotherapy with PICC catheterization, who were included in the inclusion criteria, were divided into two groups according to chronological order. The control group(112 cases) was given conventional PICC tube care, while the intervention group 156 cases were treated with conventional PICC catheter care, and the cluster nursing measures were adopted to prevent PICC catheter prolapse.Results The incidence of PICC catheter prolapse and indwelling time in the two groups showed that the intervention group was superior to the control group, and the difference was statistically significant (P ＜ 0.05). Conclusion Cluster nursing has significant advantages in the maintenance of PICC tube in patients with gastric cancer. It can effectively reduce the incidence of catheter removal, prolong the indwelling time, improve the quality of nursing, reduce medical expenses and improve the satisfaction degree of nursing.

cluster nursing; gastric cancer; PICC tube removal; effect

R473

A

1674-9316（2017）24-0182-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.24.095

福建医科大学附属漳州市医院门诊部，福建 漳州 363000

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是经外周静脉插管，循着静脉走向尖端定位于上腔静脉或下腔静脉的导管，为需要中长期输液及输注刺激性药物的患者提供静脉通道[1]。因PICC导管留置时间较长，若管理不当，可出现一系列并发症，其中导管脱出是常见并发症之一，有文献报道其发生率为5%～31%[2]。胃癌是我国临床常见的消化道恶性肿瘤，PICC导管脱出减短胃癌化疗患者PICC的留置时间，不仅影响患者的药物治疗，而且增加患者的医疗费用。研究为了降低胃癌患者PICC导管脱出的发生率，延长留置时间，采用集束化护理措施进行PICC导管护理，探讨集束化护理在降低胃癌患者PICC脱管发生率的应用效果，现报告如下。