三维DSA在颅内动脉瘤的诊断与治疗中的应用

方雨迪 何晓 吕超伟 纪伟阳 福建中医药大学附属厦门市第三医院放射影像科 （福建 厦门 361100）

三维DSA在颅内动脉瘤的诊断与治疗中的应用

方雨迪 何晓 吕超伟 纪伟阳 福建中医药大学附属厦门市第三医院放射影像科 （福建 厦门 361100）

目的：通过三维DSA的临床应用，探讨其在颅内动脉瘤的诊断与颅内动脉瘤介入栓塞治疗中意义。方法：收集36例蛛网膜下腔出血患者行三维DSA检查并全部行血管内介入治疗。结果：36例患者中发现39个颅内动脉瘤，其中2例为颅内多发动脉瘤6个，4个微小动脉瘤，1例为脑动脉血管扭曲畸形；三维DSA显示微小动脉瘤的结构及小动脉血管间关系较常规DSA明显优越，所有血管三维重建的图像均能清晰的显示动脉瘤瘤体、瘤颈形态及载瘤动脉关系。39个动脉瘤全部行动脉介入栓塞治疗，栓塞程度0级33个，1级6个。结论：三维DSA对于颅内动脉瘤的诊出率及动脉瘤瘤体、瘤颈结构形态及载瘤动脉关系，动脉瘤与邻近血管关系显示的清晰度较常规DSA明显提高，同时也大大提高了血管介入栓塞技术的治疗水平。

颅内动脉瘤 常规DSA 三维DSA 动脉介入栓塞治疗

数字减影血管造影（Digital substraction angiography，DSA）一直以来作为颅内动脉瘤诊断的“金标准”，并广泛的应用于临床。但常规二维DSA造影技术，经常会因为血管重叠的原因，不能较清楚的显示颅内动脉瘤与邻近血管的关系，临近较大染色区域的细小血管难于显示清楚。较为复杂的血管结构、经路，经常需要多方位、多角度的投照，有时也未必能达到很好地影像信息，况且这样频繁的X射线曝光与不断增加造影剂用量的造影检查过程对患者的身体健康和经济方面都带来了不少的负担。三维DSA造影时间短，X射线曝光次数少，短时间内扫描的信息经三维重建技术处理后获得的影像学信息可以让术者从多个方位、多个角度观察动脉瘤结构及载瘤动脉关系，同时也能很好的分清动脉血管间的关系，特别是小动脉血管间的关系，有效的避免因血管重叠带来的困扰。可见三维DSA造影技术不但能为动脉瘤的诊断和血管介入治疗提供了准确可靠的影像学信息，还能减少患者接受X射线的照射剂量和经济负担。

1.资料和方法

1.1 临床资料

收集本院放射影像科介入室自2014年5月～2016年6月蛛网膜下腔出血患者，临床诊断为颅内动脉瘤并破裂，共36例，其中男21例，女15例；年龄28～75岁，平均50.6岁。本组病例36名患者均出现剧烈头痛、恶心呕吐，部分患者有意识障碍与精神失常的表现；入院后进行急诊头颅CT平扫均发现蛛网膜下腔出血，之后行头颅CTA检查，证实为动脉血管破裂，后在本院进行急诊三维DSA检查及采集后进行三维重建技术，发现35例为颅内动脉瘤破裂，1例为脑动脉血管扭曲畸形引起的破裂，及时由神经外科医生行血管介入栓塞治疗。

1.2 影像设备

首先采用美国GE LightSpeed 64排螺旋CT平扫，扫描条件：120kV，60—210mA，5mm层厚，对于一些蛛网膜下腔出血患者采用美国GE LightSpeed 64排螺旋CTA造影检查，扫描条件：120kV，250mA，准直器宽：40mm，0.625mm层厚，0.625mm层间距，螺距1.375；旋转时间0.6S，扫描方式：螺旋扫描；后采用德国SIEMENS公司Artis Zee系列设备进行三维全脑动脉减影血管造影并将所采集的信息经后处理类型工作站Inspace任务卡进行处理。高压注射器为美国Medrad Mark7 Arterion。

1.3 影像采集

由神经外科医师采用改良Seldinger技术经股动脉穿刺插管，5F、4F造影导管进行常规全脑血管造影，使用高压注射器同步。①导管位置置于颈内动脉起始处，造影剂注射参数：流速—3mL/s，总量—18mL/s，浓度—100%，注射时间—6s，延迟时间—X射线延迟1s；②导管位置置于椎动脉起始处，造影剂注射参数：流速—2.5mL/s，总量—15mL，浓度—100%，注射时间—6s，延迟时间—X射线延迟1s。介入室放射技师熟练的操作三维DSA设备，将X线球管旋转进行多方位、多角度X射线曝光，配合造影剂的流速和动脉血管经路进行全脑血管造影信息的采集，并将采集的信息传输到后处理工作站。

1.4 影像分析

由2名放射主治医师和2名神经外科副主任医师对三维重建后的图像认真仔细地观察全脑动脉血管的走行，部分迂曲动脉血管痉挛程度，小动脉血管间的关系；对脑动脉瘤位置、大小及动脉瘤颈形态和载动脉瘤血管关系进行多方位、多角度地观察，找出动脉瘤破裂的程度和其所在血管的具体位置，并制定了相应的介入动脉栓塞计划及治疗方案。

2.结果

2.1 颅内动脉瘤的确诊

36例患者中发现39个动脉瘤，2例为多发动脉瘤（共6个动脉瘤），微小动脉瘤（Yasargil分类，直径小于7mm[1]）4个，当中35个较大动脉瘤破裂出血，其中5个动脉瘤破裂面积略大，1例为脑内动脉血管扭曲痉挛引起的血管破裂。三维DSA造影技术加上后处理重建后，全部动脉瘤均能清晰的显示动脉瘤形态、指向及动脉瘤瘤体、瘤颈和载瘤动脉关系；能较清晰的观察到动脉瘤所在动脉血管的具体位置和破裂程度，微小动脉瘤与瘤周围的小动脉、经瘤穿支动脉之间关系显示清楚；能避开动脉血管间重叠，清楚的观察到动脉血管走行，部分血管迂曲、痉挛，清晰显露出破裂的动脉血管。

2.2 治疗结果

根据2个垂直投射面上进行血管造影时的液态对比剂分布为基础的6级分级系统评判：0级为动脉瘤完全闭塞；1级：动脉瘤栓塞体积≥90%；2级：动脉瘤栓塞70%～89%；3级：动脉瘤栓塞50%～69%；4级：动脉瘤栓塞25%～49%；5级：动脉瘤栓塞＜25%[2]。39个动脉瘤经血管介入栓塞治疗后，0级33个，1级5个。术中破裂1例。

3.讨论

DSA对于颅内动脉瘤的诊出率高，一直以来为公认诊断动脉瘤的金标准，至今仍没有一项检查能超越它。然而常规DSA在于微小动脉瘤、多发动脉瘤的诊出方面，暴露了其局限性；特别对于动脉瘤瘤体、瘤颈形态结构及载瘤动脉关系的显示欠清晰，也不能清晰的显示小动脉血管扭曲畸形，显示动脉血管间关系往往是重叠的。常常需要有经验的介入室放射技师从多方位、多角度的进行X射线曝光采集信息，再配合高年资的神经外科医师对影像信息分析判断，才能较好的制定血管介入栓塞治疗方案，这不仅耗时耗力，让患者和术者接受更多的X射线辐射，还给介入手术增加了风险。

三维DSA技术基本原理：三维DSA是利用X线管与X射线影像接收器如平板探测器对目标血管进行二次旋转曝光和采集，将二维影像信息传送到计算机工作站，通过多种处理软件进行减影处理和三维重建处理的血管技术[3]，将采集的二维影像信息，经后处理软件重建成各种不同的三维立体结构图像。从各个角度不同的视野能准确的显示血管动脉瘤的位置、动脉瘤瘤体、瘤颈形态及载瘤动脉关系；能较准确的显示动脉血管畸形、扭曲，特别是小动脉血管经路方面；能清晰显示动脉血管间的关系，有效的避免血管间的重叠；另外利用仿真内窥镜（virtual an-gioscopy，VA）还可观察颅内动脉瘤内壁的细节情况，如有无附壁血栓或有无正常穿支[4]。这些对于指导动脉瘤血管介入栓塞治疗方案的制定和实施提供了可靠的影像信息，除此之外三维DSA所提供的这些准确信息，也有利于神经外科医生选择更好的手术治疗途径。三维DSA的检查时间相对于常规DSA也明显缩短了，其在整个检查过程中减少X射线的曝光次数和造影剂的用量，这样一来术者和患者曝露于X射线照射中的时间明显的缩短了，从而更有利于保护两者免于接受不必要的X射线照射。由此笔者认为三维DSA无论是在颅内动脉瘤的诊断方面，特别是复杂动脉瘤，还是在检查的时间方面，都明显优越于常规DSA。三维DSA技术已成为在常规DSA检查的基础上具备了有益且必不少的补充，它的应用提高了颅内动脉瘤的诊断水平。然而，三维DSA也存在一定不足：首先，三维DSA不能提供血流动力学信息；其次，三维DSA本质上是计算机重建影像，仍然不能完全排除人为因素对其影像的干扰[5]。

血管介入栓塞治疗：动脉瘤的栓塞治疗尽管取得很好的成绩，但仍有血管痉挛、破裂出血、过度栓塞等并发症[6]。本组病例39个动脉瘤介入栓塞后就出现了1例血管破裂的现象。当然，三维DSA的应用已经在很大程度上弥补了常规DSA的不足：一方面，三维DSA在栓塞治疗之前能计算出瘤体和瘤颈的大小，判断是否伴有穿动脉支，瘤体、瘤颈和载动脉瘤的空间关系等，这些都方便于确定弹簧圈的选择及栓塞方案的实施；另一方面，三维DSA在血管介入治疗过程中能很好地提供微导管头端塑型的参考角度，让微导管行进过程中能够顺利抵达动脉瘤的位置，这明显减少了血管介入治疗的时间同时也提高了栓塞成功的机率。

4.结论

三维DSA造影技术，可以避免血管交叉重叠因素造成的困扰，能清楚的显示颅内动脉瘤与邻近血管的关系，能清晰的显示微小动脉瘤、血管动脉瘤的位置、动脉瘤瘤体、瘤颈形态及载瘤动脉关系，同时为微导管头端进入血管经路提供了较明确的参考角度，这些在动脉瘤介入栓塞治疗中非常重要，关系到治疗的可行性和安全性。本组36例患者，39个动脉瘤，0级33个，1级5个，术中破例1例，取得这样较为理想的动脉瘤栓塞治疗结果，除了神经外科医生熟练的血管介入栓塞治疗技术外，还跟三维DSA造影重建技术提供准确的影像资料信息是分不开的。总之，三维DSA对于颅内动脉瘤的诊出率及动脉瘤瘤体、瘤颈形态结构及载动脉瘤关系，动脉瘤与邻近血管关系显示清晰度较常规DSA明显提高。但由于三维DSA存在着一定的缺陷，因此不能完全依赖三维DSA影像进行诊断和治疗，必须紧密结合临床和常规DSA影像，以免造成临床错误的判断[7]。

[1] 蔡振通.显微神经外科学[M].北京:中国医药科技出版社,1989:57-58.

[2] 廖煜君,宋冬雷.颅内囊性动脉瘤血管内治疗的报道标准[J].国际脑血管病杂志,2009,17(12):889-901.

[3] 黄荣珍,姚秀华,王儒发,等.3D-DSA技术在颅内动脉瘤诊疗中的应用优势[J].右江民族医学院学报,2016,2(4):195-197.

[4] 李江涛,王朝华,谢晓东,等.旋转DSA及三维重建技术在颅内动脉瘤诊断中的应用价值[J].实用放射学杂志,2008,2(2):145-147.

[5] 石伟忠,郑文龙,吴爱琴.脑动脉瘤的 3D-DSA技术诊断价值[J].实用医学杂志,2011,27(19):3554-3556.

[6] 王大明,凌锋,李萌,等.颅内动脉瘤囊内栓塞治疗中并发症的分析[J].中华外科杂志,2001,39(1):36-38.

[7] 康晓东,孙鹏飞,吕维平,等.三维DSA在颅内动脉瘤诊断中的临床价值[J].实用放射学杂志,2014,30(8):1271-1274.

Application of Three Dimensional DSA in the Diagnosis and Treatment of Intracranial Aneurysms

FANG Yu-di HE Xiao LV Chao-wei JI Wei-yang Department of Radiology, the Third Affiliated Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine (Fujian Xiamen 361100)

Objective: To investigate the clinical application of three-dimensional DSA in the diagnosis of intracranial aneurysms and the signi fi cance of interventional embolization of intracranial aneurysms. Methods: 36 patients with subarachnoid hemorrhage were treated with three-dimensional DSA and all the patients were treated with endovascular interventional therapy. Results: 39 intracranial aneurysms were found in 36 patients, including 2 cases of multiple intracranial aneurysms 6, 4 aneurysms, 1 cases of cerebral arteries twisted; 3D DSA display structure and small artery aneurysms between obviously superior than conventional DSA and 3D reconstruction images of all vessels can show the aneurysm, aneurysm neck morphology and aneurysms relations. All the 39 aneurysms were treated by interventional embolization. The degree of embolization was 0, grade 33, grade 6, grade 1. Conclusion: 3D DSA for intracranial aneurysm diagnosed rate and arterial aneurysm, aneurysm neck morphology and the relationship of parent artery, display the relationship between aneurysm and adjacent blood vessels resolution obviously better than the conventional DSA, but also greatly improve the level of treatment of vascular embolization.

intracranial aneurysm, conventional DSA, three dimensional DSA, arterial embolization therapy

1006-6586(2017)22-0001-02

R816.1

A

2017-08-19