踝关节正侧位加足正斜位 X 线片在诊断腓骨远端骨骺损伤的价值
2017-01-19宋猛
宋猛 杨
踝关节正侧位加足正斜位 X 线片在诊断腓骨远端骨骺损伤的价值
宋猛 杨
目的对比分析踝关节正侧位联合足正斜位 X 线片与单独踝正侧位 X 线片和足正斜位 X 线片诊断腓骨远端骺损伤的临床效果。方法选取 2014 年 1 月至 2015 年 5 月，于我院急诊就诊的踝关节扭伤并伴有外踝肿胀的患者 196 例，其中男 100 例，女 96 例；年龄 3～15 岁，平均 ( 9.0±5.8 ) 岁；病程 2～18 h，平均 ( 10±8.2 ) h。统计如果只摄踝关节正侧位 X 线片和只摄足正斜位 X 线片或者两种方法联合的敏感度、特异度、准确度。结果通过对比以上 3 种方法的诊断的各项指标发现，踝关节正侧位联合足正斜位 X 线片的准确率为 92.3%，单独摄踝正侧位 X 线片的准确率为 72.4%，单独摄足斜位 X 线片的准确率为 86.7%。结论相较于只摄踝关节正侧位 X 线片和只摄足正斜位 X 线片，踝关节正侧位联合足正斜位与踝正侧位具有明显的诊断优势。
腓骨；骨骺；踝关节；创伤和损伤；儿童；体层摄影术，X 线
儿童骨骺损伤是儿童常见的运动系统疾病[1]。16 岁以下的儿童中骨骺损伤占长骨骨折的 6%～30%，男性好发于 9～12 岁，女性为 8～11 岁[2]。在儿童骨骺损伤中，腓骨远端的骨骺损伤较常见。早期诊断骺板损伤，及时正确对儿童的骨骺损伤进行恰当的治疗，避免并发症的发生对儿童骨骺损伤来说也就显得十分重要[3]。因儿童关节部的韧带和关节囊的机械强度比骺板大 2～5 倍，故对儿童踝关节扭伤应积极考虑是否存在骨骺损伤[4]。目前，诊断儿童腓骨远端骨骺损伤的影像学检查应用最为广泛的仍然是 X 线片，但是采用传统的踝关节正侧位X 线片存在较高的误诊和漏诊率。为了提高儿童腓骨远端骨骺损伤诊断准确率，选取我院 2014 年 1 月至 2015 年 5 月，已行踝关节正侧位联合足正斜位 X线片检查的踝关节扭伤伴外踝肿胀的患者 196 例，探讨其在儿童腓骨远端骺损伤中的诊断价值，报告如下。
资料与方法
一、入组与排除标准
1. 入组标准[4]：( 1 ) 年龄＜16 岁；( 2 ) 踝关节扭伤伴外踝肿胀；( 3 ) 腓骨远端骨骺未闭合；( 4 )患者能以正确体位拍摄踝关节正侧位和足斜位 X 线片；( 5 ) 患者能积极配合；( 6 ) 患者知情同意并签署知情同意书。
2. 排除标准：( 1 ) 外伤时合并其它部位严重骨折及严重的器官损伤，不能摄片；( 2 ) 合并有精神病病史或者不配合者。
二、一般资料
本组共纳入 196 例，其中男 100 例，女 96 例，年龄 3～15 岁，平均年龄 ( 9.0±5.8 ) 岁，病程 2～18 h，平均病程为 ( 10±8.2 ) h。在患者症状体征较重，且 X 线为阴性表现以及 X 线表现可疑无法明确诊断时，采用 MRI 或 CT 技术，其中 45 例行 MRI或 CT 检查。对患者进行一定时间的随访，以便提高诊断率，减少误诊率和漏诊率，随访时间为 0.5～10.5 个月，平均 ( 5.5±5.0 ) 个月。单独统计如果只摄踝关节正侧位 X 线片和只摄足正斜位 X 线片诊断的阳性率。所有纳入研究的患者均由 10 年以上工作经验的小儿骨科专家诊断。
三、腓骨远端骺损伤的诊断标准
( 1 ) 踝部外伤史；( 2 ) 患者有外踝部肿胀、疼痛、关节活动受限等临床表现；( 3 ) 儿童骨骺软骨板损伤急性期骺板损伤的影像学诊断表现：X 线片对未钙化的软骨不显影，未钙化的软骨损伤可通过 X 线显影的部位所出现的征象间接诊断，主要表现为继发骨化中心与干骺端的对位关系，以及与关节上下相应骨端的关系异常，如骨骺移位、骺板增宽、骨骺与干骺端间清楚、锐利、整齐的骨边缘变得模糊不清，有时可见先期钙化带分离的碎骨片等征象；或直接的骨折表现[5-6]。
在通过 X 线片诊断困难时，MRI、CT 被认为对腓骨远端骨骺损伤的诊断具有明显的作用。
四、统计学处理
采用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计数资料比较采用 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
图1 患者，男，6 岁，联合踝关节正侧位和足斜位 X 线片对患者具有明确的诊断效果，踝关节正侧位 X 线片未见明显骨折，足正位及斜位 X 线片可见明确腓骨远端骺损伤 a：踝关节正位 X 线片；b：踝关节侧位 X 线片；c：足正位 X 线片；d：足斜位 X 线片Fig.1 A 6-year-old male, whose distal epiphyseal fbular injuries were diagnosed by the ankle anteroposterior and lateral views combined with foot anteroposterior and oblique views. Fractures weren’t found on ankle anteroposterior and lateral views, but distal epiphyseal fbular injuries were noticed on foot anteroposterior and oblique views a: Ankle anteroposterior views; b: Ankle lateral views; c: Foot anteroposterior views; d: Foot oblique views
结 果
结合患者的随访结果和 CT、MRI 等影像学检查，通过对比踝关节正侧位 X 线片和足正斜位 X 线片以及两种方法联合的诊断的各项指标发现，踝关节正侧位联合足正斜位 X 线片的准确率为 92.3%，单独摄踝关节正侧位 X 线片的准确率为 72.4%，单独摄足斜位 X 线片的准确率为 86.7%。经统计学检验，踝关节正侧位联合足正斜位 X 线片对儿童踝关节扭伤中腓骨远端骨骺损伤的准确率明显高于其它两种结果，差异有统计学意义。除此之外，联合组也具有较好的诊断灵敏度和特异度 ( 表1，图 1 )。
表1 3 种诊断方法的相关结果的指标统计Tab.1 Index statistics by 3 diagnostic methods
讨 论
儿童的踝关节扭伤或腓骨骨骺损伤绝大多数由间接暴力引起[7]，即当足固定于一个位置时，小腿因外力作用而发生迅速旋转，由于韧带牵拉以及距骨撞击形成骨折。还有一些较少见的受伤方式：迅速的纵向挤压如高处坠落时足跟垂直着地所致的垂直压缩性骨折，直接暴力如车轮辗轧等造成的粉碎性骨折等。许多患者的腓骨骨骺损伤表现为开放性的骨骺损伤、明显的触痛等。典型的踝关节脱位或者骨折时，不容易误诊。但是有些间接暴力作用于患儿的踝部，受伤部位的临床表现和影像学表现不典型；再加上儿童的腓骨远端骨骺损伤常常因为儿童骨骺发育等特殊情况，在临床上容易误诊[8]，这些往往给患者带来严重的后果。Sankar 等[9]对 37 例没有合并脚踝损伤的患者进行正侧位 X 线片诊断，结果腓骨远端骨骺损伤的漏诊率为 10%。而且，如果患儿出现腓骨远端骨骺损伤但是没有及时诊断，往往给患者带来严重的后果。比如可能因关节面不平整从而出现后期创伤性关节炎，同时可能合并骺板损伤，若复位不理想则可能出现生长紊乱，导致畸形的发生，影响踝关节功能，但是患者在接受正确治疗的前提是获得正确的诊断[10]。传统的踝关节正侧位 X 线片的漏诊率往往较高。虽然 MRI 对腓骨远端骨骺损伤具有较好的诊断效果，但是因为价格昂贵等原因，其使用也受到限制[11-12]。
笔者通过联合标准的踝关节正侧位 X 线片和足斜位 X 线片，发现其诊断的准确率、敏感性和特异性明显优于单独的踝正侧位 X 线片或者足正斜位X 线片。这是因为标准的踝关节正位 X 线片上，胫骨远端的外侧部分与腓骨重叠，容易掩盖胫骨远端外侧 Salter-Harris III 型骨折线[6]。因此，有需要者还应摄斜位 X 线片消除腓骨内侧缘的遮挡。单纯的斜位 X 线片或正位 X 线片上观察到的胫骨远端外侧的腓骨切迹有时可能会误认为是 Tillaux 骨折或三平面骨折，腓骨远端干骺端靠近骺生长板处的隆起易误认为隆凸骨折，外侧骺生长板处的视觉上的偏差易误认为骺分离[13]。无移位的青少年的腓骨远端骨折或三平面骨折在单纯的正位或者斜位 X 线片上也很容易漏诊。但是采用两种联合的诊断方法可以清楚地看到踝关节的具体空间位置，是否存在骨折等更多具体信息，这些为提高患者的诊断准确率具有明显的作用[14]。
虽然联合了两种诊断方法，但是在腓骨远端骨骺损伤的诊断上还有些漏诊的情况存在，这就要求我们[6,15]：( 1 ) 熟悉正常骨骺继发骨化中心出现及愈合的时间，有助于辨别是正常骨化中心还是骨折片。在 X 线片中要仔细观察继发骨化中心与干骺端的对位关系，以及与关节上下相应骨端的关系。对无干骺端骨折的骨骺损伤，主要根据骨骺的位置来确定损伤。( 2 ) X 线片中干骺端有三角形骨折片者，一般可诊断骨骺损伤，但仍需要注意鉴别诊断。( 3 )凡小儿在骨的一端外伤以后出现肿胀、疼痛，都要警惕骨骺损伤的可能，诊断困难时必要加摄正常侧肢体作为对照。对疑有骨骺损伤但无明显 X 线征象的患者，应进行 MRI 等其它影像学检查以明确诊断，对于明确骨骺损伤的患者，临床及影像随访十分重要[16-17]。
踝关节正侧位联合足正斜位 X 线片相对于单纯的踝正侧位 X 线片或者足正斜位 X 线片，其在腓骨远端骺损伤具有明显的诊断价值，可以提高诊断的敏感度和特异度，更重要的是可以提高患者诊断的准确率，为患者的后续治疗提供了良好的前提。尽管 MRI 的临床运用更加精确影像学的诊断，且其无辐射、无创伤的特点也受到更多儿童家长的认可，但检查费用较高仍成为现阶段首选此类技术的劣势。
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( 本文编辑：王萌 )
Diagnostic value of ankle anteroposterior and lateral views combined with foot anteroposterior and oblique views in distal fbular epiphyseal injuries
SONG Meng, YANG Jie. Department of Pediatric Orthopaedics, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China Corresponding author: YANG Jie, Email: yj121@hotmail.com
Objective To compare the clinical effects of ankle anteroposterior and lateral views combined with foot anteroposterior and oblique views with only ankle anteroposterior and lateral views and only foot anteroposterior and oblique views in the diagnosis of distal fibular epiphyseal injuries, and to confirm that plaster external fxation is needed for the patients whose distal fbular epiphyseal injuries are clearly diagnosed.MethodsA total of 196 patients who had ankle sprain or lateral malleolus swelling from January 2014 to May 2015 were selected. There were 100 males and 96 females, whose mean age was ( 9.0 ± 5.8 ) years old ( range: 3 - 15 years old ). The mean course of disease was ( 10 ± 8.2 ) hours ( range: 2 - 18 hours ). The sensitivity, specifcity and accuracy were counted by only taking ankle anteroposterior and lateral views, only taking foot anteroposterior and oblique views or both 2 kinds of views.ResultsThrough the comparison of the indicators for diagnosis in the above 3 methods, the correct rates of the ankle anteroposterior and lateral views combined with foot anteroposterior and oblique views, only the ankle anteroposterior and lateral views and only the foot anteroposterior and oblique views were 92.3%, 72.4% and 86.7%.ConclusionsCompared with only the ankle anteroposterior and lateral views and only the foot anteroposterior and oblique views, the method of combined both 2 views is superior.
Fibula; Epiphyses; Ankle joint; Wounds and injuries; Child; Tomography, X-ray
10.3969/j.issn.2095-252X.2017.01.015
R684, R445
100035 北京积水潭医院小儿骨科
杨，Email: yj121@hotmail.com
2016-04-27 )
