急性下壁心肌梗死急诊PCI术中足量阿托品预处理抑制再灌注迷走神经反射的临床观察

许岭平,李尔清,雷 兵,侯军龙,王 璟，陈剑辉

陕西省咸阳市中心医院心血管中心(咸阳712000)



△通讯作者

急性下壁心肌梗死急诊PCI术中足量阿托品预处理抑制再灌注迷走神经反射的临床观察

许岭平,李尔清,雷 兵,侯军龙,王 璟，陈剑辉△

陕西省咸阳市中心医院心血管中心(咸阳712000)

目的：观察足量阿托品预处理在急性下壁心梗急诊PCI术中预防再灌注、抑制迷走反射的效果。方法：将急性下壁心肌梗死急诊PCI术中造影证实右冠急性闭塞的患者分为两组，阿托品预处理组(治疗组)46例和对照组60例。治疗组在导丝通过后给予阿托品2mg静脉推注(0.03mg/kg)，观察两组患者出现再灌注反应的阳性率(心动过缓、低血压、阿斯综合征、呕吐、室速室颤)以及病死率，评估阿托品预处理对提高急诊右冠PCI手术安全性的作用。结果：治疗组再灌注反应阳性率为2%，对照组再灌注反应阳性率为73%，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论：足量阿托品充分阻滞乙酰胆碱，抑制急性右冠血栓性闭塞急诊PCI术中低血压、心动过缓等再灌注反应，抑制迷走神经节丛缺血再灌注后乙酰胆碱量子式释放，显著提高急性下壁心肌梗死急诊PCI术的安全性。

急性下壁心梗多由右冠急性血栓性闭塞导致，行右冠急诊PCI时，术中常常出现低血压及心动过缓等再灌注反应。我院于2014年4月至2016年4月选择急性下壁心肌梗死患者106例，在完成右冠PCI术、血管开通前给予阿托品预处理并观察，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择在咸阳市中心医院就诊急性下壁心梗患者106例，入选发病12h内，ST段抬高型，冠脉造影证实为右冠急性血栓性闭塞，同时完成急诊右冠PCI，排除术前为三度房室传导阻滞已植入临时起搏器者及造影证实右冠血栓性闭塞后已再通者。其中男85例，女21例。年龄(58.8±18.5)岁。围手术期药物治疗及手术策略操作按照中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2012简本)进行[1]。

2 分组及处理方法 根据血管开通前是否给予阿托品静注分为阿托品预处理组(治疗组)46例及对照组(60例)。治疗组在导丝通过后给予阿托品2mg静注(0.03mg/kg)，阿托品起效，心率增快后再行球囊扩张或血栓抽吸，及支架植入；对照组血管开通前不给阿托品，血管再通后出现再灌注迷走反射后如果出现低血压、心动过缓，可根据情况应用阿托品，或临时起搏器，以及扩容升压治疗。两组研究对象在血流恢复TIMI1-3级即刻起到术毕撤出指引导管止，连续动态记录血压、心率、心律、恶心呕吐、意识，观查再灌注反应阳性率。

3 效果观察及判断标准 ①急诊右冠PCI再灌注反应：右冠状动脉急性血栓性闭塞30min后心肌缺血，经急诊PCI开通血管后，心脏缺血再灌注损伤，伴严重迷走反射，临床表现为恶心呕吐，出汗胸闷，低血压，心动过缓，传导阻滞，室速室颤，甚至阿斯综合征、死亡。②低血压：指经导管监测冠脉开口处有创动脉压，记录为适时血压，低血压指收缩压<85mmHg和(或)舒张压<60 mmHg，或血压5min内降低30%。③心动过缓：心率低于50次/min(或5min内降低20%)，或出现窦性停搏伴或不伴交界区逸搏。④传导阻滞：新出现二度以上房室传导阻滞，伴或不伴逸搏。⑤再灌注迷走反射：右冠急性缺血再灌注，心脏迷走神经节丛受到刺激，乙酰胆碱大量释放，使胆碱能植物神经张力突然增强，内脏及肌肉内小血管强烈反射性扩张，导致血压下降，心率减慢，出汗，恶心呕吐，甚至意识丧失。上述临床表现出现其中之一，记为再灌注反应阳性，反之阴性。同时合并低血压、心动过缓等表现者，记为1例阳性。⑥足量阿托品：完全解除迷走神经对心脏抑制，暴露窦房结固有心率的阿托品剂量为本研究采用的阿托品剂量，即阿托品试验所采用的剂量和注射方法，0.03mg/kg[2]。⑦阿托品预处理：在右冠急诊PCI术中冠脉导丝通过右冠闭塞段后，经外周静脉弹丸式推注足量阿托品注射液。以确保球囊扩张后右冠前向血流恢复时最大限度结合M受体，阻断心脏迷走神经节丛释放的乙酰胆碱与胆碱能受体结合，避免诱发迷走反射。⑧死亡：排除非冠脉原因的死亡。⑨临时起搏：对照组造影证实右冠急性血栓性闭塞后，在开通血管前预置锁骨下静脉鞘冠，放置临时起搏电极到右心室流出道低位间隔部，以50次/min频率，保驾性起搏，再灌注后出现心率下降，起搏器工作，记为出现心动过缓。⑩传统扩容升压：中心静脉或外周静脉开放，安放中心静脉导管或留置针，当再灌注低血压时，给予生理盐水、乳酸钠林格、低分子右旋糖酐注射液快速静滴或冠脉内推注，同时静滴多巴胺10～20μg/(min·kg)，或去甲肾上腺素4～10μg/min。快速心动过速：超过130次/min的窦性心动过速或快速房颤。

结 果

1 两组患者年龄、心率、血压、再灌注距离发病时间、围手术期抗血小板(肠溶阿司匹林300mg、硫酸氢氯吡咯雷600mg)、抗凝(肝素100U/kg)、调脂药(阿托伐他汀80mg)的应用、闭塞靶血管(右冠)方面差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)，见表1～2。

表1 两组研究对象术前基本情况对比

注：治疗组与对照组比较，P>0.05

治疗组发生低血压并恶心呕吐1例，未见心动过缓、传导阻滞、阿斯综合征、室颤、死亡，无临时起搏器植入。对照组发生低血压32例，心动过缓40例(临时起搏器植入35例)，传导阻滞5例，恶心呕吐42例，阿斯综合征4例，室速，室颤2例，死亡1例(反复室颤，持续低血压，窦性停搏)。

2 两组患者再灌注反应阳性率有显著差异(2% vs 73%，P<0.05)，见表2。快速性心动过速对比观察：治疗组出现超过130次/min的窦性心动过速4例，快速房颤1例，对照组超过130次/min的窦性心动过速5例，快速房颤2例。两组继发快速型心动过速阳性率无显著差异(10.8% vs 11.6%，P>0.05)。

表2 两组再灌注反应发生阳性率对比(例)

注：与治疗组比较，★P<0.05

两组病人均经积极抢救，室颤病人均及时给予除颤，低血压经扩容、多巴胺、去甲肾上腺素升压治疗恢复，心动过缓经临时起搏、阿托品、异丙基肾上腺素治疗恢复，室早及加速性室性自主自主心律均自行恢复，严重是室性心律失常给予利多卡因或胺碘酮纠正。两组病人成功完成急诊PCI，右冠恢复TIMI3级血流。阿托品预处理组出现超过130次/min的窦性心动过速4例，未做特殊处理，均在10～30min内恢复正常，快速房颤者给予胺碘酮静滴后1h转复。

讨 论

右冠急性血栓性闭塞急诊PCI再灌注反应多发，以迷走神经反射为主要表现。当低血压、心动过缓等再灌注反应出现后应用对症抢救治疗，大多能在30min内纠正，但是风险、操作、花费相应增加。本研究发现足量阿托品预处理后事先充分阻断M型胆碱能受体，当右冠再灌注后，迷走神经反射不再出现，PCI手术过程平稳，低血压、心动过缓、恶心呕吐明显受到抑制，避免应用临时起搏、扩容、多巴胺、去甲肾上腺等治疗，未见阿托品引发严重毒副作用。提示急诊右冠PCI术中在开通血管前足量阿托品预处理可作为常规使用，安全、有效。

心脏自主神经分布不均衡，右心系统及心房组织的迷走神经张力高，心室分布的迷走神经张力低。心脏副交感神经起源于延髓的迷走神经背核和疑核，发出节前纤维构成迷走神经主干，发出心支，至干间神经丛，换元到不同神经节丛后分布于心脏。心神经节丛位于心脏脂肪垫中，心脏脂肪垫位于房室和室间的沟槽，沿着冠状动脉的主要分支分布于心房、右心室表面和左心室顶点。人类心脏第一脂肪垫内右前神经节丛，位于上腔静脉与右上肺静脉之间，支配窦房结及其附近心房肌，刺激该神经节丛可以导致窦性心动过缓和窦性停搏[3]。第二脂肪垫位于下腔静脉与右下肺静脉和冠状窦之间，发出神经支配房室结区域[4]。窦房结动脉大部分起自右冠状动脉，给窦房结及其周围心房组织供血[5]。窦房结动脉距主动脉根部0.3～3.0cm，在右心耳与主动脉、肺动脉圆锥之间的三角区域内行走，在上腔静脉口部形成Y型包绕，行走供血区域为第一脂肪垫区域。右冠发出窦房结动脉后在右房室间沟内下行，沿途发支供应左、右心房的前壁, 其主干在前房间沟上升并穿行于房间隔肌束的深方, 经房间隔的上部达上腔静脉口，伴行较多的迷走神经节后纤维。右冠解剖毗邻结构与迷走神经分布是导致右冠再灌注反应以迷走神经反射为主的原因。

右冠供血的第一脂肪垫区域内右前神经节丛，右房右室，以及右冠沿途伴行迷走神经节后纤维在缺血后，细胞内钙超载，电压门控的离子通道功能障碍[6]，乙酰胆碱蓄积。再灌注后超载的钙离子导致乙酰胆碱不可控的量子式释放[7]，造成严重迷走神经反射，出现危及生命的低血压、心动过缓，心电不稳定引发房颤、室速、室颤，冠脉收缩，慢血流、无复流发生率增加，抑制心肌收缩力。本研究证实足量阿托品预处理后M受体充分受到阻滞，当大量乙酰胆碱释放不致引发灾难性再灌注反应。

[1] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会．中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J]．中华心血管病杂志，2016，44(4)：271-277．

[2] 孙延宏，找一秀，张 鑫，等.缓慢性心律失常发生机制与药物治疗的现状[J]．中国医院药学杂志，2016，19(2)：1715-1717.

[3] Ouwens DM，Sell H，Greulich S，etal.The role of epicardial and perivascular adipose tissue in the pathophysiology of cardiovascular disease[J]. J Cell Mol Med， 2010， 14( 9)：2223-2234.

[4] Muhib S，Fujino T，Sato N，etal. Epicardial adipose tissue is associated with prevalent atrial fibrillation in patients with hypertrophic cardiomyopathy[J]. Int Heart J， 2013， 54(5) : 297-303.

[5] Sun J, Pang ZP, Qin D,etal. Adual-Ca2+-sensor model for neurotransmitter release in a central synapse[J]. Nature， 2007，450(7170): 676-682.

[6] 郭晓强．Ca2+和突触细胞融合[J].生物学通报，2005，40(1) ：6-8.

[7] 刘美慧,吴延庆.心脏脂肪垫与心房颤动[J].心血管病学进展，2015，36(3)：300-302.

(收稿：2016-06-14)

心肌梗塞/药物疗法 阿托品/治疗应用 心肌再灌注 @急性下壁右冠急诊PCI

R542.22

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.023