阿司匹林联合替罗非班预防冠心病PCI术后血栓形成100例分析

李伟玲

青海省心脑血管病专科医院(西宁810000)



阿司匹林联合替罗非班预防冠心病PCI术后血栓形成100例分析

李伟玲

青海省心脑血管病专科医院(西宁810000)

目的: 探讨阿司匹林联合替罗非班预防冠心病PCI术后亚急性血栓形成的效果。方法：将100例经PCI术治疗的冠心病患者按照术后用药方式不同分为二联用药组(n=42，常规给予阿司匹林等药物治疗)和三联用药组(n=58，在常规给药基础上给予替罗非班治疗),比较两组患者术后急性、亚急性血栓发生率、用药后出血事件及血小板减少率。结果：①三联用药组治疗后亚急性支架血栓发生人数小于二联用药组，差异有统计学意义(P<0.05)；②三联用药组治疗后出血事件及血小板减少发生率均高于二联用药组，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论：冠心病患者经PCI术后，预防性使用阿司匹林联合替罗非班可有效减少亚急性支架血栓发生率，且无明显出血事件发生，但能一定程度增加血小板减少发生率。

冠心病是动脉粥样硬化所导致的最常见血管病变，也是导致心功能不全的首要原因[1]，目前此类患者死亡人数较多，占疾病死亡人数的20%以上，国内发病率和病死率均呈上升趋势[2]。经皮冠状动脉介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)作为本病的重要治疗手段，近年来发展迅速，但随之而来的术后并发症也同时困扰着较多科研工作者。调查显示：PCI术后发生支架内血栓并发症将导致20%～45%的病死率，且非致命性心肌梗死的发生率可达60%～70%[3]。为防范此类并发症的发生，国外较多学者采用单纯阿司匹林或联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗。同时，有学者指出当再加入血小板膜糖蛋白(GP)Ilb/Illa受体拮抗剂，如替罗非班(Torifban)或依替非巴肽(Eptifibatide) 等三联抗血小板治疗时可进一步改善了PCI患者术后的预后，降低PCI术后并发症，当然可能带来如导致出血量增加、血小板较少等问题[4]。为有效验证三联疗法的可靠性，我院于2015年1月至2015年12月采用替罗非班联合常规剂量阿司匹林和氯毗格雷及双联疗法用于PCI术后的有效性和安全性。

资料与方法

1 一般资料 选择青海省心脑血管病专科医院择期行PCI治疗的冠心病患者100 例，根据术后给药方式不同分为三联组和二联组，其中三联组58例(男38例，女20例)，年龄30～75岁,平均(52.3±7.9)岁，稳定性心绞痛7例，不稳定性心绞痛22例，急性心肌梗死19例，陈旧性心肌梗死4例，无症状性心肌缺血6例；二联组42例(男27例，女15例)，年龄36～72岁,平均(50.4±9.3)岁，稳定性心绞痛4例，不稳定性心绞痛18例，急性心肌梗死12例，陈旧性心肌梗死3例，无症状性心肌缺血5例。两组患者均使用Firebird型号的雷帕霉素药物洗脱支架。均符合排除标准：①对本次研究药物存在过敏等禁忌证；②半年内出现过颅内、消化道或其他出血倾向患者；③存在严重肝、肾功能损害患者；④存在持续性恶性高血压或心源性休克患者。且在年龄、性别、病情等方面经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 二联治疗组患者均在术前以阿司匹林300 mg， 每日1次；氯吡格雷75mg，每日1次口服；术后低分子肝素 5000U 皮下注射，每日2次，维持 5～7d。据病情需要予以硝酸酯类及ACEI、b-受体阻滞剂治疗，术后口服氯吡格雷 75mg, 每日1次，维持9 个月, 阿司匹林 300mg，每日1次，维持1 个月, 1 个月后改为100～150mg。三联治疗组阿司匹林及氯吡格雷用药与二联组相同，术中若冠状动脉造影出现慢血流和无血流现象，则给予替罗非班治疗，否则均考虑术后给予替罗非班治疗,给药剂量：先以10μg/kg的剂量推注，3min内推注完毕，而后以0.15μg(kg·min)，维持静脉滴注48h，术后随访6个月。

3 观察指标 两组患者术后出现的急性、亚急性血栓出现例数，统计出血并发症发生率及血小板减少症发生率。⑴出血并发症判定标准[5]：①重度出血：血红蛋白下降>50g/L、存在颅内出血、心脏压塞等，需输血才能纠正；②中度出血：为药物引起出血，出血量>100ml/d，但无需输血治疗；③轻度出血: Hb较治疗前下降30g/L或出现齿龈出血、皮肤淤斑、消化道出血或黑便，但出血量<100ml/d。⑵血小板减少症：用药后48h内，轻度减少：血小板计数<100×109/L；严重减少：血小板计数<50×109/L；极度重度减少：血小板计数<20×109/L。

结 果

1 两组患者急性、亚急性血栓发生例数比较 二联组1例(2.38%)在支架术后12h内出现前壁ST段弓背向上抬高，经冠状动脉造影，明确为急性支架血栓，行急诊PCI治疗后治愈，5例(11.90%)患者PCI术后3～18d出现剧烈胸痛，经心电图及冠脉造影明确为亚急性支架内血栓，经再次PCI术后均痊愈。三联治疗组2例(3.45%)在PCI术后3～9d出现剧烈胸痛，经心电图及冠脉造影明确为亚急性支架内血栓，经再次PCI术后均痊愈。两组患者治疗后在亚急性支架血栓形成方面差异有统计学意义(P<0.05)。

2 两组患者出血及血小板减少发生情况比较 二联治疗治疗后2～5d出现血小板轻度减少4例，轻度出血1例，中度出血2例；三联治疗组出现血小板轻度减少5例，严重1例(停止用药后，血小板计数逐步恢复)，轻度出血2例，中度出血3例，两组患者出血情况统计，三联治疗组患者均较二联治疗组多，但两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

PCI治疗是治疗冠心病最有效的手段之一,虽然近年来伴随着抗血小板制剂的应用及治疗器械的不断改进，PCI术后急性血栓发生率有所降低，但仍有1%的发生率[6]，而出现二次血管狭窄或者冠脉栓塞，可导致患者出现胸痛、心电图缺血性改变，严重者可出现血管完全闭塞，导致患者出现急性心肌梗死或者死亡。目前PCI术后血栓形成的机制尚未完全阐明，患者的临床因素、支架释放技术和药物使用等均可导致其形成[7]：支架植入时导致挤破粥样硬化斑块、血管内膜甚至中膜损伤，使得内皮下促凝结构暴露，释放血管性假血友病因子(vWF)等黏连因子，导致血小板黏附、聚集、激活，继而促进血栓素AZ(TXAZ) 、血小板因子及5-羟色胺的释放，促进血小板汇聚成血栓[8]；同时血小板活化后，也会加速凝血酶生成，而血管内膜的损伤，组织因子的释放，又激活了内、外源性凝血途径[9]；此外术后抗凝方法不当，如过早停药或用药不规范等均可导致血栓的发生[10]。

目前，临床上常用阿司匹林、氯吡格雷以及血小板糖蛋白受体拮抗剂等抗血小板聚集。阿司匹林为PCI患者抗栓治疗的基石，其为环氧化酶抑制药，可抑制花生四烯酸代谢，减少血栓素A2(TXA2)的合成，进而实现抗血小板聚集作用，美国AHA/ACC指南[11]指出除非有禁忌证，接受PCI治疗的患者，建议术前使用阿司匹林75～325 mg；术后长期使用阿司匹林75～162mg。盐酸替罗非班为一种高效、高选择性的可逆性非肽类血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，可通过抑制血小板激活和聚集、减少血管活性物质的释放、抑制炎症反应，改善内皮细胞功能，抑制微血管痉挛及减少远端微血栓形成和改善微循环血流，增加梗死相关区域再灌注。美国在急性冠脉综合征治疗指南[11]中明确指出：对于ST段抬高性心肌梗死接受直接PCI并使用普通肝素抗凝的患者，无论是否应用氯吡格雷，都可以静脉应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

本研究结果显示：冠心病PCI 治疗后应用替罗非班联合阿司匹林，可有效降低亚急性支架血栓发生率。同时，6个月随访观察显示：三联治疗组虽术后出血人数、血小板减少人数较二联治疗组多，但并无严重出血事件发生，且由于替罗非班半衰期较短，停药后4h作用即消失，故此考虑替罗非班用于PCI术后预防相对安全有效。

总之，冠心病患者经PCI术后，预防性使用阿司匹林联合替罗非班可有效减少亚急性支架血栓发生率，且无明显出血事件发生，但能一定程度增加血小板减少发生率，故使用过程需严格监察患者血小板及出血事件发生情况。

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(收稿：2016-08-20)

冠状动脉疾病/并发症 血栓形成/病因学 血栓形成/预防和控制 血小板聚集抑制剂/治疗应用 阿司匹林/治疗应用 手术后期间 经皮冠状动脉介入治疗

R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.050