昂丹司琼与托烷司琼预防老年男性患者行经尿道前列腺电切术术后恶心呕吐的疗效观察

2017-01-17金文毅渠磊秋凌斌申苏平徐宁

实用老年医学 2016年12期

金文毅渠磊秋凌斌申苏平徐宁

·基础与临床·

金文毅渠磊秋凌斌申苏平徐宁

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是外科手术术后常见的并发症之一[1],PONV不仅造成患者心理痛苦,降低患者的手术满意度[2],而且会对患者预后产生不利影响,如推迟术后进食、伤口裂开、脱水、酸碱失衡及电解质紊乱等,甚至可能出现误吸胃液,危及患者的生命安全[3]。近年来,PONV的预防和治疗日益受到关注。本研究拟比较昂丹司琼与托烷司琼预防老年男性患者行经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate,TURP)PONV的效果。

1 材料和方法

1.1 对象本研究获得医院伦理委员会批准,并与患者或其家属签署知情同意书。选取2014年1月至2016年4月在我院行经尿道TURP的40例老年男性患者,年龄65～75岁,ASA分级 Ⅱ～Ⅲ级。患者术前神志清楚,无吸烟史,无严重心、肺、肝、肾疾病,无中枢神经系统疾病,未服用抗呕吐药物。排除标准:(1)5-羟色胺3(5-HT3)受体拮抗药过敏史;(2)精神疾病史;(3)眩晕症史;(4)术后保留气管导管入ICU者;(5)PONV既往史;(6)术后保留胃管。

1.2 方法

1.2.1 分组:将40例老年男性患者随机分为2组:昂丹司琼组(O组)和托烷司琼组(T组)，每组20例。

1.2.2 处理方法:所有患者术前禁食8 h,禁饮4 h。所有患者均未用术前药,入室后常规开放上肢外周静脉,同时采用飞利浦多功能监测仪连续监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及无创血压(NIBP)。面罩吸纯氧5 min后开始进行麻醉诱导。全麻诱导方案:咪达唑仑0.05 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,芬太尼0.5 μg/kg,丙泊酚20 mg,顺式阿曲库铵0.1 mg/kg,辅助气管内插管,接Datex麻醉机进行机械通气,潮气量8 mg/kg,呼吸频率12次/min,吸呼比(I/E)为1∶2。麻醉维持:微量泵持续泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.5～1.0 μg/(kg·min),顺式阿曲库铵0.08 mg/(kg·h)。维持脑电双频谱指数(bispectral index, BIS)值于40～60。所有患者术中输液按4∶2∶1原则补充,晶胶体比为2∶1。手术结束前30 min O组患者静脉注射8 mg昂丹司琼(厂家:齐鲁制药有限公司;批准文号:国药准字H10970065),T组患者静脉注射5 mg托烷司琼(厂家:江苏恒瑞医药股份有限公司;批准文号:国药准字H20061193),所用药物均由不直接参与本试验研究的医生用生理盐水配制成10 ml溶液。术毕停止泵入丙泊酚、瑞芬太尼及顺式阿曲库铵。待患者完全恢复自主呼吸及完全清醒后拔除气管导管。

1.2.3 监测指标:从患者拔除气管导管时开始,由一名未参与麻醉的另一名指定麻醉医师随访患者,记录48 h内是否有PONV的发生,不区分严重程度。有呕吐动作而无胃内容物呕出的干呕或有胃内容物呕出的呕吐,不作严格区分,均视作发生呕吐。同时记录是否有与抗呕吐药物相关的不良反应,如头晕头痛、锥体外系症状等。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组老年男性患者的年龄、体质量指数、手术时间等指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 2组患者术后恶心呕吐情况昂丹司琼组和托烷司琼组分别有4例和3例患者出现恶心呕吐症状,2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访2组患者,24 h内无与药物相关的不良反应。

3 讨论

PONV是常见的术后并发症之一,多发生于术后24～48 h,主要表现为恶心、呕吐及干呕等症状[4],不同程度影响患者的术后恢复。典型的PONV持续时间<24 h,以最初2 h最严重[5]。有研究表明,PONV的发生率与麻醉方式无明显相关性,无论全身麻醉、硬膜外麻醉或者神经阻滞麻醉[6],其发生率均为30%～35%[7]。PONV的发生被认为是多因素作用的结果[8],如患者因素(年龄、性别、吸烟史、恶心呕吐史及个体差异)、麻醉因素(术中使用阿片类药物及麻醉方式)和手术因素(手术部位、手术方式及手术时间)等。Gan等[9]进一步研究认为PONV的高危因素有:女性、不吸烟、有PONV或晕动病史、术后使用阿片类药物,每增加一个危险因素,PONV的发生率即增加20%。

呕吐是由脑干的孤束核、背核及疑核外周的网状结构形成的呕吐中枢介导的复杂反应。研究认为呕吐中枢可接受多个区域的冲动传入,包括呕吐化学受体敏感区(chemoreceptor trigger zone,CTZ)、高级皮质区、小脑、前庭器官、胃肠植物神经系统等。上述区域的神经冲动借助多种神经递质将信息传递至位于延髓的呕吐中枢,再进一步刺激呼吸中枢、血管舒缩中枢、延髓兴奋和抑制中枢来完成呕吐的一系列内脏和躯体反应[6]。与恶心呕吐相关的神经递质有很多,如乙酰胆碱、组胺、5-HT等,其中又以5-HT作用最为显著。5-HT在体内分布有4种受体,已证明5-HT3参与急性呕吐的发生,5-HT4参与迟发性呕吐的发生。目前主要通过使用止吐药来预防和治疗PONV,预防性使用抗呕吐药可使PONV发生率降低15%～30%,并能加快患者术后康复,缩短住院天数,减少患者的医疗费用负担[10]。

通常使用的预防和治疗PONV的药物包括多巴胺受体阻断药、5-HT3受体阻断药、抗组胺H1受体阻断药、M胆碱受体阻断药等。5-HT3是CTZ的受体兴奋递质,可致恶心呕吐。昂丹司琼、托烷司琼均为高度选择性的5-HT3受体拮抗药,对迷走神经末梢及呕吐中枢后区、孤束核的5-HT3受体有较强的拮抗作用,而不改变其他神经递质受体的活性[11]。昂丹司琼自1991年应用于临床,其化学结构与甲氧氯普胺相似,其半衰期较短,约为3 h;托烷司琼具有外周性和中枢性的双重抗呕吐作用,其主环结构与5-HT主环结构完全相同,几乎不与其他受体发生作用,半衰期较长,约为7～10 h。本试验中2组患者PONV的发生率无显著性差异,且2组患者均未出现与抗呕吐药物相关的不良反应,如头痛、头晕、嗜睡、锥体外系症状等,说明昂丹司琼和托烷司琼均能有效预防PONV,因此在临床选择用药时可以更多地考虑药物的成本,以减少患者的医疗负担。另外,已有多项研究证实5-HT3受体拮抗剂能有效预防PONV[12],考虑到伦理学方面的因素,故本试验未设安慰剂对照组。

综上所述,昂丹司琼和托烷司琼均能安全有效地预防老年男性患者行经尿道TURP后PONV的发生。

[1] Sandhu T, Tanvatcharaphan P, Cheunjongkolkul V. Ondansetron versus metoclopramide in prophylaxis of nausea and vomiting for laparoscopic cholecystectomy: a prospective double-blind randomized study[J]. Asian J Surg, 2008, 31(2): 50-54.

[2] Choi DH, Ko JS, Ahn HJ, et al. A korean predictive model for postoperative nausea and vomiting[J]. J Korean Med Sci, 2005, 20(5): 811-815.

[3] Rüsch D, Becke K, Eberhart LH, et al. Postoperative nausea and vomiting (PONV)-recommendations for risk assessment, prophylaxis and therapy-results of an expert panel meeting[J]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 2011, 46(3): 158-170.

[4] Rüsch D, Eberhart LH, Wallenborn J, et al. Nausea and vomiting after surgery under general anesthesia: an evidence-based review concerning risk assessment, prevention, and treatment[J]. Dtsch Arztebl Int, 2010, 107(42): 733-741.

[5] Ku CM, Ong BC. Postoperative nausea and vomiting: a review of current literature[J]. Singapore Med J, 2003, 44(7): 366-374.

[6] Watcha MF, White PF. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment, and prevention[J]. Anesthesiology, 1992, 77(1): 162-184.

[7] Pierre S, Benais H, Pouymayou J. Apfel’s simplified score may favourably predict the risk of postoperative nausea and vomiting[J]. Can J Anaesth, 2002, 49(3): 237-242.

[8] Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting:Conclusions from cross-validations between two centers[J]. Anesthesiology, 1999, 91(3): 693-700.

[9] Gan TJ, Meyer T, Apfel CC, et al. Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting[J]. Anesth Analg, 2003, 97(1): 62-71.

[10]Loewen PS, Marra CA, Zed PJ. 5-HT3 receptor antagonists vs traditional agents for the prophylaxis of postoperative nausea and vomiting[J]. Can J Anaesth, 2000, 47(10): 1008-1018.

[11]Moura Barbosa AJ, De Rienzo F, Ramos MJ, et al. Computational analysis of ligand recognition sites of homo-and heteropentameric 5-HT3 receptors[J]. Eur J Med Chem, 2010, 45(11): 4746-4760.

[12]Kazemi-Kjellberg F, Henzi I, Tramer MR. Treatment of established postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review[J]. BMC Anesthesiol, 2001, 1(1): 2.

210024江苏省南京市，江苏省老年医院麻醉科

R 619.9

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.021

2016-05-12)