肝血管平滑肌脂肪瘤的影像表现分析

王正林

肝血管平滑肌脂肪瘤的影像表现分析

王正林

肝脏血管平滑肌脂肪瘤(HAML)是一种较少见的肝脏良性肿瘤,病理上由平滑肌细胞、厚壁血管和脂肪组织组成。HAML各种构成组织的比例差异性较大,影像表现多样化,定性诊断较为困难,易误诊。文献报道HAML易误诊为原发性肝细胞癌或肝血管瘤、腺瘤、局灶性增生等。本次研究的目的是分析HAML的CT和MRI影像表现特征,为临床提供更为准确和有指导意义的参考,以期提高其影像诊断的准确率。

1 材料和方法

1.1 研究对象 回顾性收集2001年6月至2014年8月期间手术病理确诊为HAML 8例患者的CT或MRI资料。其中女6例,男2例,年龄45～58岁,平均(52.8±8.6)岁。8例中4例接受CT扫描,3例接受MRI扫描,1例接受CT和MRI扫描。所有病例无肝硬化证据及家族史。

1.2 检查方法 CT检查采用 NeuViz 64i螺旋CT机;扫描参数:电压为120 kV,电流为150 mA, 螺距为1.0,扫描范围从患者膈顶到肝脏下缘,扫描层厚3 mm,层间距3 mm。非离子型碘对比剂碘海醇,经患者肘静脉采用高压注射器以3 ml/s速度注入75～90 ml,于注射对比剂后25 s、60 s、180 s分别行动脉期、门静脉期、延迟期扫描。平扫和增强扫描均以层厚为1.0 mm,间距为1.0 mm重建。做直方图测量病灶内感兴趣区CT值。

MRI检查采用Siemens Magnetom Verio 3.0 T高场强MRI成像仪,腹部相控阵线圈。层厚6 mm，层间距1.2 mm，平扫序列包括轴位T1WI、T2WI和轴位、冠状位脂肪抑制快速自旋回波T2WI;同时行化学位移成像T1WI正反相位扫描。增强T1WI扫描,采用容积式插入法屏气检查(VIBE)序列,层厚3 mm,经肘静脉注入钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)15 ml,扫描时相同CT。

2 结果

2.1 肿瘤的部位、大小、形态、境界 8例中6例为单发,2例为多发,其中1例在肝右叶及尾状叶各1个病灶,另1例在肝右叶有3个病灶,一共11个病灶。病灶直径2.4～5.4 cm,平均(4.6±2.3) cm。9个病灶呈圆形或椭圆形,2个病灶为不规则形。平扫9个病灶的境界欠清晰,增强界清。

2.2 HAML病理类型 脂瘤型2例,血管瘤型2例、肌瘤型1例,混合型3例。2例脂瘤型影像学诊断与手术病理一致。2例误诊为血管瘤,1例误诊为局灶性增生,3例误诊为腺瘤。

2.3 CT影像表现 HAML脂瘤型CT图像观察到大片脂肪密度,病灶动脉期显著强化伴有中心血管征,2例诊断为HAML,与手术病理一致。回顾薄层重建另外3例,4个病灶密度不均匀,直方图测量病灶内含条片状或小灶性少量脂肪密度,CT值-12～-46 HU。1例病灶有点条状弯曲钙化。病灶动脉期显著强化,病灶包膜表现不明显,没有观察到明显的出血、囊变、坏死征象。见图1。

注:1.肝右叶可见团块样混杂密度影,边界不清;2.动脉期病灶边缘强化明显;3～4.病灶持续强化,病灶强化边缘强化程度逐渐减弱图1 HAML CT影像表现

2.4 MRI影像表现 MRI检查4例,1例T1WI和T2WI表现为高信号为主的混杂信号,用脂肪抑制,T1WI高信号消失;化学位移成像病灶T1WI高信号部分反相位信号明显减低。1例T1WI和T2WI表现为高信号为主的混杂信号,脂肪抑制信号减弱不明显,化学位移成像病灶T1WI高信号部分反相位信号减低。2例病灶T1WI低信号,T2WI高信号为主混杂信号。增强9个病灶动脉期显著强化,其中3个病灶见强化血管影,7个病灶静脉期及延迟期中等强化,2个病灶轻度强化。延迟期6个病灶边缘强化程度逐渐减弱。3个病灶周围有异常供血血管,2个病灶早期显影的静脉。见图2。

注:1～2.肝尾状叶可见团块样混杂信号,边界清;3.脂肪抑制序列信号明显减低;4.动脉期病灶脂肪成分强化不明显,强化血管图2 HAML MRI表现

3 讨论

HAML是肝脏间叶组织的良性肿瘤,多单发、可多发,女性多发,5%～10%可合并结节硬化。本组有6例女性,2例男性,这与之前的报道相接近[1]。

HAML由平滑肌、厚壁血管及成熟脂肪组织组成。Tsui等[2]将HAML分为:脂瘤型、血管瘤型、肌瘤型和混合型,其中混合型常见。HAML影像表现取决于脂肪、平滑肌和异常血管3种成分的比例,不同病理组织学类型HAML的CT和MRI表现有所不同[3]。

3.1 脂瘤型 脂肪成分占瘤体≥70%,多表现为边缘清楚的混杂病灶,局灶或弥漫分布的脂肪密度或信号,CT值一般<-20 HU,增强扫描脂肪成分内见到点状血管影,则更具诊断意义[4]。MRI脂肪抑制序列对脂肪成分敏感。脂肪成分无强化,软组织强化明显。2例病灶观察到脂肪密度或信号,拟诊HAML,与手术病理一致。鉴别诊断:(1)肝脂肪瘤及脂肪肉瘤:肝脂肪瘤表现为类圆形均匀一致的明显低密度或短T1稍长T2信号,不强化;脂肪肉瘤体积较大,边界不清,明显异常强化及肿瘤血供。(2)肝细胞癌,80%有肝炎及肝硬化背景,甲胎蛋白升高,增强扫描“快进快出”为特点,癌栓和假包膜较常见。

3.2 血管瘤型 由大量畸形厚壁血管及平滑肌细胞组成,脂肪含量少。CT薄层扫描可以发现点条状细小钙化,这是血管瘤型较为常见特征。8例中有1例病灶有点条状弯曲钙化。由于该类型畸形血管成分更多,因此增强动脉期强化更明显,并且呈条状、斑片状强化,持续时间长,即存在早期显影为静脉。血管造影证实其内的管状结构为大的静脉湖,可持续强化,但无血管从外周渐渐充填的特点[5]。本组11个病灶增强动脉期显著强化,CT薄层重建其中3个病灶有线样血管影,2个病灶早期显影为静脉。鉴别诊断:肝血管瘤,强化呈“早出晚归”,动脉期病灶周边结节样向中心推进充填,延迟扫描呈等密度。

3.3 肌瘤型 主要是平滑肌和血管为主成分,脂肪成分少。由于畸形血管壁较厚,且较完整,造影剂进入肿瘤实质速度慢,因此门脉期仍呈稍高于同期肝实质密度或信号,这是肌瘤型特征性强化。由于周围瘤组织的强化,微量脂肪在CT增强扫描时可被掩盖。通常,为显示微量脂肪,宜采用薄层平扫,并做直方图来测量CT值[6]。本组病例中有4个薄层重建病灶内含条片状或小灶性脂肪密度,直方图测量CT值范围在-12 HU～-46 HU。少量脂肪成分MRI常规序列难以显示的,MRI脂肪抑制亦无法发现,应采用化学位移成像技术,确认病灶内是否含有少量或微量脂肪成分[7]。本组1例病灶T1WI高信号部分反相位信号明显减低。鉴别诊断:局灶性增生:动脉强化明显,以中央瘢痕放射状分布为特征,瘢痕有延迟强化,瘢痕T2WI表现为高信号。

3.4 混合型 最常见,脂肪和血管均较丰富,MRI显示脂肪和血管的敏感性和特异性高。增强强化明显,表明其血供丰富,延迟期强化显著。鉴别诊断:细胞腺瘤:血供丰富,动脉期明显均匀强化,门静脉期呈略高或等密度,延迟期主要表现为等密度或稍低密度。

关于部分HAML病灶强化边缘减弱征象,可能是病灶周围炎细胞浸润和扩张的小胆管而形成的[3]。这一征象在分析的6例病灶可以观察到,可能对HAML具有一定意义。但本组病例少,还需要进一步跟踪研究证实。

综上所述，脂肪和血管成分是HAML CT和MRI影像的2个特征,采用CT薄层扫描或薄层重建,定量测量分析,MRI脂肪抑制序列和化学位移成像,增强检查技术有利于发现少量脂肪和血管成分,对HAML定性诊断有重要意义。

[1] Carmody E,Yeung E, McLougblin M. Angiomyolipoma of the liver in tuberous sclerosis[J]. Abdom Imaging,1994,19(6):537-539.

[2] Tusi WM, Colombari R, Portmann BC, et al. Hepatic angiomyolipoma; Aclinicopat hologic study of 30 cases and delineation of unusual morphologic variants[J]. Am J Surg Pathol, 1999, 23(1):34-48.

[3] 张鑫,严森祥,肖文波,等.肝血管平滑肌脂肪瘤的影像学及病理学析[J].浙江大学学报：医学版,2007,36(1):88-92.

[4] 严福华,曾蒙苏,周康荣,等.肝脏血管平滑肌脂肪瘤的CT及MRI征象分析[J].中华放射学杂志 2001,35(11):821-825.

[5] Blumgart RL, Payne M, Rhodes AH. Angiomyolipoma of the liver[J]. Clin Radiol, 1987, 38(3):329-330.

[6] 孙淑霞, 卢光明, 李铭山,等.肝脏血管平滑肌脂肪瘤的影像诊断[J]. 临床放射学杂志, 2001, 20(5):375-378.

[7] 叶慧义,谢智峰,高元桂,等. 肝脏血管平滑肌脂肪瘤的MRI与病理对照分析[J].中华放射学杂志,2001,35(9):679-682.

210014江苏省南京市，江苏省老年医院医学影像科

R 445

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.025

2016-03-29)