老年患者泌尿系感染的诊治进展

陈晶晶 赵宗珉

老年患者泌尿系感染的诊治进展

陈晶晶 赵宗珉

赵宗珉 副教授

老年人因其自身因素,较年轻人更易患泌尿系感染，又称尿路感染(urinary tract infection,UTI)。目前针对老年泌尿系感染诊治进展的研究日益增多,本文将概括性加以介绍。

1 概述

UTI是指尿路受到病原微生物侵袭而导致的炎症反应[1]。根据部位不同,可分为上尿路感染和下尿路感染。按感染发生时的尿路状态分类,可分为单纯性UTI、复杂性UTI、尿脓毒血症及男性生殖系统感染[2]。无症状性菌尿(asymptomatic bacteriuria,ASB)是指无任何UTI的临床症状或体征,女性连续2次或男性1次清洁中段尿培养,培养出同一细菌,菌落计数≥105CFU/ml[3]。症状性菌尿是指患者有UTI的症状和体征,以及实验室检测结果阳性(菌尿≥105CFU/ml,脓尿≥10个白细胞/高倍镜视野)[4]。单纯性UTI是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症患者的尿路感染,短期抗感染药物治疗可治愈,通常不对肾脏功能造成影响[2]。复杂性UTI是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病[2]。

2 流行病学

UTI是居第2位的常见感染性疾病，仅次于肺炎。在美国,每年因UTI就诊的门诊患者>700万,住院患者约100万,因UTI休克死亡者在所有因感染致死者中居第3位;在我国UTI占院内感染的20.8%～37.7%[5]。调查显示UTI的发生率随着年龄的增大而增加,且>70%的高龄患者插导尿管时会发生尿路感染[6]。

在美国，UTI占每年急诊>65岁老年人就诊率的5%[7]。尤其是绝经后老年女性，由于局部微环境的改变,加之女性泌尿系统原有的解剖特点,使其UTI患病率更高。老年人患UTI多无典型症状,可表现为ASB。ASB的患病率在>60岁女性是6%～10%,>65岁的男性大约是5%[8]。在需要长期护理的老年人中,ASB的患病率更高,在无留置尿管的老年人中,女性的患病率大约为18%～57%,男性的患病率为19%～38%[9]。这就要求临床医生增加对老年UTI的认识,并加强对老年人ASB的警惕性。

3 病原学及耐药性

2015年《抗菌药物临床应用指导原则》指出:急性单纯性上、下尿路感染病原菌>80%为大肠埃希菌;而复杂性UTI的病原菌除仍以大肠埃希菌多见(30%～50%),也可为肠球菌、变形杆菌属、克雷白菌属、铜绿假单胞菌等;获得性UTI的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等[10]。

老年人基础疾病多、一般状况差,尤其是需要长期护理的病人,多需要行留置导尿操作。一项前瞻性研究结果显示:留置尿管的患者,培养分离病原菌依次为大肠埃希菌、真菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、克雷白杆菌,其中大肠埃希菌明显多于其他菌种[11]。国内一项对老年女性UTI病原体分布及药敏结果的研究显示:主要病原菌为革兰阴性菌,占67.9%,前3位的是大肠埃希菌(构成比为48.6%)、肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌。革兰阳性菌占22.1%,真菌占10%。其中革兰阴性菌对亚胺培南、美罗培南敏感性为100%,对磺胺类药物有较严重的耐药性,为65%～68%,对环丙沙星、左氧氟沙星、头孢呋辛、氨曲南耐药性偏高,为40%～63%,肠球菌及凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁敏感性为100%,对其他抗菌药物耐药性普遍较高[12]。国外一项对于社区老年女性UTI病原体的耐药性研究也显示,32%的大肠埃希菌对甲氧苄氨嘧啶(TMP)/磺胺甲恶唑(SMX)耐药,17%对氟喹诺酮类耐药。ASB的老年女性的耐药性更高,42%的病原菌对TMP/SMX耐药,35%对氟喹诺酮类耐药[13]。

4 诊断

老年UTI诊断要有UTI的症状和炎症反应如脓尿或分离出病原菌。老年UTI的症状包括:排尿困难、尿频、尿急、耻骨上压痛和血尿[14]。由于老年人缺乏典型的症状或体征,实验室检查结果是重要的诊断标准。UTI尿生化检验的常用指标包括亚硝酸盐、白细胞酯酶、尿蛋白。有研究建议尿液白细胞酯酶及亚硝酸盐均阴性可排除老年UTI,但敏感性差,且有10%～20%的假阴性率[15]。

治疗前的清洁中段尿培养结果是诊断UTI最可靠的指标。美国感染病学会和欧洲临床微生物学和感染病学会规定的UTI细菌培养标准为:急性非复杂性膀胱炎中段尿培养≥103CFU/ml;急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养≥104CFU/ml;女性中段尿培养≥105CFU/ml、男性中段尿培养或女性复杂性UTI尿标本培养≥104CFU/ml[2]。

对于意识清楚并有UTI症状的老年人,尿液分析中的亚硝酸盐及白细胞酯酶的结果能够很好地评价患者是否有脓尿的存在,而尿培养结果更能提示菌尿的存在,并给出药敏结果[15]。但在ASB老年人群中,尿培养及尿检测结果的诊断价值都是有限的,而且因为老年人的尿失禁、认知障碍,可能导致尿标本很难采集,即使获取了尿标本也可能是被污染的,或药敏结果反映的是之前应用过抗感染药物的结果[16]。因此目前对于老年UTI的诊断是困难的。2009年一所英国的综合医院的调查显示:265例诊断为UTI的老年住院患者,其中43.4%的病人未能达到诊断标准,并指出应该将更可靠的标准增加到老年住院患者的UTI诊断标准中[17]。

对于需要长期护理的老年人,因其基础疾病多,大多需留置尿管,对UTI的诊断存在诸多困难,包括交流障碍、高发的慢性泌尿系症状(排尿困难、尿急、尿频、夜尿症),而且缺少一个确切的临床ASB的金标准[18]。2012年美国医疗协会对于无留置尿管的需要长期护理的老年人的UTI诊断标准做出更新。标准包括1和2。标准1:至少有以下1项症状或体征:(1)急性排尿困难,或睾丸、附睾或前列腺痛、肿胀或压痛;(2)发热或尿白细胞酯酶阳性,和至少下列1项泌尿系局部症状:急性肋脊角痛或压痛;耻骨上痛;肉眼血尿;新出现的或加重的尿失禁、尿急或尿频。(3)没有发热或尿白细胞酯酶阳性时,须有≥2项的UTI症状:耻骨上痛;肉眼血尿;新出现的或加重的尿失禁、尿急或加重的尿频。标准2:具有以下1项的微生物学次要标准:(1)在同一尿标本中菌落数≥105CFU/ml,同时<2种微生物;(2)在非留置的尿管中收集的尿标本中存在任何>102CFU/ml的微生物[19]。

5 治疗

UTI的治疗原则因病原菌及耐药性的变换而改变。美国感染病学会2010年治疗指南推荐,对可疑UTI者治疗前应采集尿培养标本,以避免因不适当使用广谱抗生素而导致病原体耐药性的增加[20]。

我国2015年《抗菌药物临床应用指导原则》指出:给予抗菌药物前留取清洁中段尿,做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原菌给药;获知病原菌及药敏试验结果后,根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整;急性单纯性下尿路感染初发患者,首选口服用药,宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药物,疗程通常为3～5 d;急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者应静脉注射给药,热退后可改为口服用药,疗程一般为2周。反复发作患者疗程需更长,并应特别关注预防措施;对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查,若发现存在复杂因素,应给予矫正或相应处理;尿管相关性UTI,宜尽早拔除或更换导尿管;绝经后妇女反复尿路感染,应注意是否与妇科疾病相关,酌情请妇科协助治疗[10]。

虽然指南对于UTI的治疗给出了明确指导,但对于老年UTI的治疗没能给出进一步的方案。老年患者抗感染药物的选择,不仅应根据病原体、药敏结果、不良反应,还需结合患者的合并基础疾病,而对于老年患者的最佳疗程尚不明确[4]。

老年人ASB的患病率较高,但对老年人没有显示出危害性,对ASB治疗也未能减少UTI的复发或提高疗效。2011年《泌尿系感染诊断治疗指南》指出:不推荐对非妊娠妇女和老年人的ASB进行治疗[2]。

在应用抗感染治疗的同时应给予对症治疗、多饮水及生活方式调整,且在适当时机针对感染病灶或引起感染的病因实施相应的手术治疗[2]。

6 预防

可对患者进行健康教育,通过患者对自己进行管理干预,提高患者的自我保护能力,最终达到预防UTI的目的[21]。保持或提高老年人的活动能力,可减少因UTI的住院治疗。一项回顾性研究表明:能够独立行走或行走能力逐渐增强的患者可减少53%因UTI住院治疗的风险[22]。

养成良好的个人卫生及行为习惯也可预防UTI。生理性膀胱冲洗对于预防UTI有重要意义,应鼓励患者多饮水,对于可正常进食者,建议每天饮水>2000 ml,保持尿量>2000 ml[23]。

留置尿管是引起老年患者UTI的主要原因,临床应严格掌握导尿指征,通过选择良好材质的导尿管、控制尿管留置时间、科学安排尿袋更换时间、保证引流通畅、做好导尿患者护理、增强机体抵抗力等方面预防UTI[11]。

老年女性绝经后雌激素水平下降,导致阴道pH值升高且尿道病原菌如大肠埃希菌在阴道繁殖。Perrotta等[24]回顾总结发现阴道雌激素替代治疗,使有反复UTI和阴道萎缩症状的绝经后妇女能够获得潜在收益,尽管目前支持这一建议的证据有限。口服乳酸杆菌也被证实可预防绝经后妇女反复发生UTI[25]。蔓越莓原花色素能够抑制大肠埃希菌在上皮细胞的粘附[26],以其为活性成分的蔓越莓制品已经被用来预防老年UTI,在其预防UTI的效果上,国外一些研究之间存在矛盾结果[27]。

7 小结

老年UTI仍以抗感染治疗为主,先给予经验治疗,待病原学及药敏结果出来后进一步调整用药,但最佳疗程目前尚不明确。对于老年UTI的预防需从易患因素入手,对于绝经后老年女性,有报道可给予雌激素替代、口服乳酸杆菌治疗预防。

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