早期肠内营养对老年胃癌患者术后营养状况和免疫功能的影响

肖华 马宁 施雪松 杨维军 吕成余 曹红勇 柳剑

早期肠内营养对老年胃癌患者术后营养状况和免疫功能的影响

肖华 马宁 施雪松 杨维军 吕成余 曹红勇 柳剑

目的 探讨早期肠内营养(EEN)对老年胃癌患者术后营养状况和免疫功能的影响。 方法 选取2013年8月至2015 年8月我院收治的80例老年胃癌患者(60～80岁)为研究对象,随机分为EEN组和全肠外营养组(TPN组),每组各40例。2组病例分别于术前1 d和术后第1、3、7天早晨检测营养学指标,包括血清白蛋白和前白蛋白水平,并检测CD3+、CD4+、CD8+水平及 CD4+/CD8+比值等免疫学指标,同时记录2组病例首次排气排便时间,术后住院时间及术后并发症发生情况。 结果 术后第3天和第7天EEN组患者血清白蛋白和前白蛋白水平,CD3+、CD4+水平及 CD4+/CD8+比值均明显高于TPN组,差异具有统计学意义(P<0.05)。EEN组和TPN组患者术后首次排气时间、术后住院时间、并发症发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。 结论 EEN应用于老年胃癌术后患者可以改善患者的营养状态,调节免疫功能,促进胃肠道早期恢复,加速患者的康复。

肠内营养; 全肠外营养; 老年人; 胃癌

胃癌是我国老年人常见的恶性肿瘤之一[1],随着我国人口老龄化加剧,胃癌的患病率也在不断升高,严重影响病人的健康和生活质量。目前,手术仍然是胃癌主要的根治方法[2-3]。由于胃部结构较为复杂,手术往往涉及到消化道重建,因此多数病人在胃癌术后会出现营养失衡的状况[4]。手术创伤加上后续的营养失衡将导致免疫功能抑制、生化代谢紊乱等恶性后果,极其不利于术后的恢复[5-6]。因此,合理的营养支持有助于改善胃肠功能营养情况及免疫能力,降低并发症发生率及死亡率,改善预后,提高患者生存质量,对胃癌患者术后的康复至关重要。营养支持的方法有早期肠内营养(EEN)和全肠外营养(TPN)2种方式。现对2013年8月至2015 年8月在我科接受胃癌根治术的老年患者的临床资料进行分析,比较术后给予EEN或TPN对改善术后病人营养状态和免疫功能等方面的影响,旨在为今后老年胃癌患者术后营养支持工作提供有益的参考。

1 资料和方法

1.1 病例选择及分组 入选标准:(1)年龄60～80岁;(2)术前胃镜病理明确为胃癌;(3)可行根治性手术; (4)无远处转移;(5)术前未经过新辅助治疗。排除标准:(1)存在明显胃潴留症状;(2)合并其他严重内科疾病，如糖尿病、心脏病等。

纳入2013年8月至2015 年8月南京医科大学附属南京医院收治的80例老年胃癌患者,随机分为EEN组和TPN组,每组各40例。所有患者入院后常规进行询问病史、体格检查和辅助检查等,术前明确诊断,同时进行一般状况评估。2组患者在年龄、性别比、体质量、术中出血情况上比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组胃癌患者一般资料比较(n=40)

1.2 术前准备 禁食禁饮8 h。手术当天术前留置胃管。所有患者均接受胃癌根治术,行全胃切除-食管空肠R-Y吻合。排除术中发现肿瘤侵犯其他器官无法根治切除或损伤周围器官的病例。手术前30 min和术后48 h内预防性应用相同的抗生素。手术后应用静脉镇痛泵镇痛48 h。

1.3 营养支持方法 2组病例给予不同营养支持方式共7 d,均给予非蛋白质热量供给25 kcal/(kg·d)。(1)EEN组:术中将鼻肠管放置于空肠和空肠端侧吻合口远端20～30 cm。术后12 h鼻饲温盐水250 ml,术后第1天鼻饲5%糖盐水250 ml后采用肠内营养泵泵入肠内营养制剂25 ml/h,总量500 ml(能全力,每500 ml含能量500 kcal);术后第2天根据患者肠道的耐受状况逐渐加量至40～60 ml/h,总量1000 ml;术后第3天给予70～90 ml/h,总量1200～1500 ml;术后4～6天逐渐增至全量100 ml/h。能全力输注时用加热器加热至37 ℃左右,避免刺激引起肠痉挛或肠蠕动加快导致腹痛、腹胀和腹泻等并发症。肠内营养全量支持之前不足部分由肠外营养补充。(2)TPN组:通过深静脉置管给予肠外营养支持:总液体入量为50 ml/(kg·d),总热量按非蛋白质热量25 kcal/(kg·d)供给。氮由复方氨基酸注射液提供。30%～40%非蛋白质热量由20%中长链脂肪乳剂供给。60%～70%由葡萄糖供给,同时补充各种电解质和微量元素。2组患者术后第8天可开始进食流质饮食,第9天改全流质饮食。早期EEN组拔除鼻肠管,第10天半流质饮食。研究期间2组病例其他处理措施相同。

1.4 观察指标 详细记录术后首次肛门排气排便时间和术后相关并发症,重点观察消化道功能恢复情况、消化道瘘、感染相关并发症(如肺部感染、切口感染等)和营养支持相关并发症(如腹胀、腹泻等),其中胃肠道功能恢复以患者术后首次排气排便为准。所有患者均于术前和术后第1、3、7天早晨抽取空腹静脉血。采用流式细胞仪测定 CD3+、CD4+、CD8+水平及 CD4+/CD8+比值,比较2组患者细胞免疫功能;利用全自动生化仪检测血清白蛋白和前白蛋白水平,比较2组患者术后营养状况。

2 结果

2.1 营养状况和免疫功能指标 术前2组的营养指标和免疫功能指标差异均无统计学意义(P>0.05)。手术后第1天,2组血清白蛋白、血清前白蛋白、CD4+水平及 CD4+/CD8+比值与手术前比较均有明显下降,但差异并无统计学意义(P>0.05);术后第3天和第7天EEN组血清白蛋白和血清前白蛋白水平恢复较快,与TPN组比较明显升高(P<0.05),患者CD3+、CD4+T细胞水平及 CD4+/CD8+比值与TPN组相比也都有明显升高(P<0.05)。见表2。

2.2 术后消化道功能恢复及并发症发生情况 EEN组消化道功能恢复时间、术后住院天数较TPN组短，并发症发生率较TPN组低(P均<0.05)。EEN组术后发生并发症3例,其中切口感染1例,通过清创换药后出院;腹胀、腹痛2例,通过降低肠内营养液滴速后症状缓解。TPN组术后发生并发症6例,其中吻合口瘘2例,分别于术后第8天和第9天在数字减影造影下置入鼻空肠营养管改为TPN,分别保守治疗14 d和20 d后出院;肺部感染2例,经过加强抗感染和雾化吸入药物后出院。腹泻1例,经调节肠道菌群后缓解,切口感染1例,给予清创换药后出院。见表3。

指标EEN组TPN组术前血清白蛋白(g/L)351±42357±44前白蛋白(mg/L)1492±1421506±160CD3+(%)463±54474±56CD4+(%)356±50362±57CD8+(%)260±34252±41CD4+/CD8+139±015141±018术后1d血清白蛋白(g/L)302±43316±45前白蛋白(mg/L)1283±1641302±168CD3+(%)352±33∗376±28CD4+(%)307±48309±51CD8+(%)297±32285±41CD4+/CD8+103±013105±015术后3d血清白蛋白(g/L)342±42∗296±46前白蛋白(mg/L)1457±173∗1330±167CD3+(%)461±30∗410±31CD4+(%)348±45∗270±50CD8+(%)238±31∗269±39CD4+/CD8+132±016∗099±015术后7d血清白蛋白(g/L)363±49∗312±47前白蛋白(mg/L)1503±153∗1367±165CD3+(%)472±53∗434±49CD4+(%)367±44∗311±54CD8+(%)218±32∗260±38CD4+/CD8+158±013∗126±017

注:与TPN组比较,*P<0.05

表3 2组老年胃癌患者术后观察指标的比较±s,n=40)

3 讨论

自20世纪60年代以来,肠内和肠外营养相继应用于外科临床营养支持。临床营养支持方式不断地变化,对营养支持的目的的认识也在不断地改变。目前已经认识到,营养支持已经不是单纯提供充足的能量,更重要的还是对机体的免疫调节,减轻氧化应激反应,保护胃肠道黏膜结构与功能,降低炎性反应,从而维护组织器官的功能,促进患者康复[7-9]。而术后EEN可尽早促进肠蠕动及肠道激素分泌,维护肠黏膜功能,减少肠道菌群易位,可以明显减少术后并发症的发生，缩短术后恢复时间[10]。

本次研究中,EEN组术后12 h鼻饲温盐水,开始恢复肠道功能,术后第1天给予肠内制剂“能全力”,并遵循由少到多、由慢至快的原则。结果发现，EEN组患者术后胃肠功能恢复时间明显缩短,术后并发症发生率明显降低(P<0.05),说明EEN可以加速胃癌患者术后肠道功能的恢复。此外,EEN组CD3+、CD4+T细胞水平及CD4+/CD8+比值均高于TPN组,差异有统计学意义,说明EEN支持治疗在提高免疫功能方面也较TPN更有优势,对胃癌患者术后康复有积极的意义。

此外,肠内营养支持治疗不仅可以提供营养物质与肠黏膜的接触,维持肠黏膜的活性和屏障,减少肠道菌群易位,而且还可以促进门静脉循环,有利于肝脏的蛋白质合成和代谢。检测血清中由肝脏合成的血清白蛋白和前白蛋白水平,可以及时客观地反映胃癌患者的营养状况[11]。本研究EEN组患者术后第3天和第7天血清白蛋白和前白蛋白水平升高较快,均显著高于TPN组(P<0.05),说明术后EEN可以显著改善老年胃癌患者的营养状况。

综上所述,术后EEN可以促进胃肠道功能早期恢复,改善患者的营养状态,降低对免疫功能的影响,加速患者的康复。

[1] 曾小兵, 陈翔, 袁杰. 高龄胃癌外科治疗165例[J]. 中国老年学杂志, 2012, 32(12): 2614-2615.

[2] 吴晖, 何裕隆, 徐建波, 等. 近端为主胃癌的根治性术式选择[J].中华医学杂志, 2012, 92(30): 2113-2117.

[3] 陈哲, 任双义. 腹腔镜辅助下胃癌根治术疗效分析[J].中华腔镜外科杂志:电子版, 2014,7(6):447-450.

[4] Fujitani K, Tsujinaka T, Fujita J, et al. Prospective randomized trial of preoperative enteral immunonutrition followed by elective total gastrectomy for gastric cancer[J]. Br J Surg, 2012, 99(5):621-629.

[5] Cuschieri A, Fayers P, Fielding J, et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary Results of the MRC randomised controlled surgical trial. The Surgical Cooperative Group[J]. Lancet,1996, 347(9007):995-999.

[6] 方玉, 杨锐, 王艳莉.消化系统恶性肿瘤病人围手术期营养支持现况调查[J].肠外与肠内营养, 2012, 19(1): 16-20.

[7] Klek S, Kulig J, Sierzega M, et al. The impact of immunostimulating nutrition on infectious complications after upper gastrointestinal surgery: a prospective, randomized, clinical trial[J]. Ann Surg,2008, 248(2):212-220.

[8] Chen W, Zhang Z, Xiong M, et al. Early enteral nutrition after total gastrectomy for gastric cancer[J]. Asia Pac J Clin Nutr,2014, 23(4):607-611.

[9] 王峻峰,袁挺,邵明永.老年食管癌患者术后早期肠内营养对预后影响的临床研究[J]. 实用老年医学,2012,26(2):118-120.

[10]Braga M, Vignali A, Gianotti L, et al. Immune and nutritional effects of early enteral nutrition after major abdominal operations[J]. Eur J Surg,1996, 162(2):105-112.

[11]黎介寿. 临床营养支持的发展趋势[J].肠外与肠内营养,2010,17(1):1-4.

Effects of early enteral nutrition on nutritional status and immune function in the elderly patients with gastric cancer after gastrectomy

XIAO Hua, MA Ning, SHI Xue-song, YANG Wei-jun, LV Cheng-yu, CAO Hong-yong.

Department of General Surgery; LIU Jian. Department of Archives, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006, China

Objective To investigate the effects of early enteral nutrition (EEN) on nutritional status and immune function in the elderly patients with gastric cancer after surgery. Methods Eighty patients (aged 60-80 years old) with gastric cancer undergoing gastrectomy in our hospital from August 2013 to August 2015 were involved in this study and randomly divided into EEN group and total parenteral nutrition (TPN) group, with 40 cases in each group. Nutritional biomarkers of two groups were detected on the pre-operative day and 1, 3, 7 d after ourgery, including serum albumin and prealbumin levels, as well as immunological indicators such as CD3+, CD4+and CD8+levels and the ratio of CD4+/CD8+. The first exhaust defecation time, postoperative hospital stay and postoperative complications were recorded simultaneously. Results The serum albumin and prealbumin levels, CD3+, CD4+and CD8+levels and the ratio of CD4+/CD8+were obviously higher in EEN group than those in TPN group 3 d and 7 d after operation (P<0.05). The differences in first exhaust defecation time, postoperative hospital stay and postoperative complications between EEN group and TPN group were also significant (P<0.05). Conclusions EEN can improve trophic status and immune function, promote early recovery of gastrointestinal tract, and improve recovery in elderly patients with gastric cancer undergoing gastrectomy.

enteral nutrition; total parenteral nutrition; aged; gastric cancer

210006江苏省南京市,南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)普外科(肖华,马宁,施雪松,杨维军,吕成余,曹红勇);病案室(柳剑)

R 735.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.017

2015-12-08)