老年患者甲状腺手术入路对喉返神经损伤的影响

路广 史云

老年患者甲状腺手术入路对喉返神经损伤的影响

路广 史云

甲状腺切除术是老年甲状腺良恶性疾病的重要治疗方法。喉返神经损伤是甲状腺手术的常见并发症,一旦出现,将严重影响晚年生活质量。喉返神经暴露术是防止甲状腺手术中喉返神经永久损伤的最有效方法,但是由于喉返神经存在解剖变异或者病变侵犯、炎症粘连等原因,老年人喉返神经弦色不明显,喉返神经暴露术本身也可能造成不同程度的喉返神经损伤。如何安全有效地暴露喉返神经,是甲状腺手术的一个关键问题。本文通过比较3种不同入路暴露喉返神经手术的喉返神经损伤率,为老年患者最佳手术入路的选择提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取溧阳市人民医院普外科2010年1月至2016年5月行甲状腺手术(甲状腺次全切除和全切除)的老年患者187例(由同一治疗组同一主刀医师手术),其中女135例,男52例,共239侧。其中次全切除术131例,176侧;全切除术56例,63侧。年龄60～84岁,中位年龄68岁。良性病变161例,恶性病变26例。其中上入路78侧,中入路81侧,下入路80侧。

1.2 喉返神经暴露方法

1.2.1 上入路:以甲状软骨下角为解剖标志,自甲状腺上极寻找喉返神经并向下暴露。

1.2.2 中入路:在甲状腺腺叶外侧气管食管沟解剖寻找喉返神经,向上下两端暴露喉返神经。

1.2.3 下入路:自甲状腺下动脉处解剖暴露喉返神经。

1.3 甲状腺术式 所有患者均全麻下采用平卧位,颈部后仰,沿颈前皮纹采用弧形切口,行甲状腺腺叶部分切除或全切除术,不保留切除部位甲状腺的背包膜,关闭甲状腺残端时缝针均不突破残余甲状腺背包膜。

2 结果

上入路暴露喉返神经的损伤率最高,下入路次之,中入路损伤率最小,上入路和中入路、上入路和下入路比较,差异均有统计学意义(P均<0.05);中入路和下入路比较,差异无统计学意义(P>0.05)。不同性别、术式,以及病变良恶性间喉返神经损伤率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同分组间喉返神经损伤的比较

3 讨论

喉返神经损伤是甲状腺手术中严重并发症之一。老年患者基础疾病多,一旦出现喉返神经损伤,影响吞咽和语言表达,生活质量水平下降较中青年显著;若出现双侧喉返神经损伤,将严重影响呼吸甚至生命。自从采用术中暴露喉返神经以来极少发生永久性喉返神经损伤,双侧同时损伤更是罕见。但由于喉返神经发出部位及入喉点变异较大,分支及其变异较多,老年患者喉返神经常有脂肪沉着、弦色不明显,术中发生一过性喉返神经分支损伤的情况还是时有发生。本研究中3种手术入路比较发现，上入路损伤率最高,中、下入路损伤率较小。究其原因:(1)喉返神经在入喉前多分为前、后支,前支和后支分别从不同部位入喉[1]。其可从环甲关节前方,也可从其后方或直接下方入喉。因而上入路手术中寻找到的可能仅是喉返神经前支和少数后支,而忽略了部分后支,故容易出现喉返神经损伤的表现。有资料显示约80%的喉返神经损伤发生在近入喉处[2-3]。此入路手术时在喉返神经入喉处应注意环甲关节后方的后支。(2)喉返神经与甲状腺下动脉关系复杂,并不存在某一恒定的位置关系[4],且甲状腺下动脉大部分存在Ⅱ、Ⅲ级分支,将甲状腺下动脉主干及一级分支作为寻找喉返神经的标志并不合适[5]。因此在游离结扎甲状腺下动脉时或者术中因分支出血结扎时容易损伤喉返神经主干或其分支。术中应仔细解剖,辨明喉返神经主干、分支与甲状腺下动脉主干、分支间的关系,尽量靠近甲状腺下动脉根部结扎血管。(3)中入路解剖喉返神经时,因喉返神经走行于气管食管沟,位置相对固定,且可以上下游离,便于直视下观察喉返神经全貌,损伤概率相对较小。但也有极少数喉返神经走行时距气管食管沟有一定距离[6],这也解释了本研究中中入路手术方式时发生了1例喉返神经损伤。手术中直视喉返神经主干和分支是避免损伤喉返神经的关键。

本研究中未发现性别、术式、病变良恶性对损伤率的影响。3种手术入路均存在喉返神经一过性损伤情况,术中应仔细鉴别喉返神经,尤其老年人喉返神经与周围组织色差较中青年小,切不可将分支当作主干,误以为已暴露喉返神经全貌。本研究中上入路损伤率最高,中、下入路损伤率较小,建议在甲状腺手术中暴露喉返神经时选择中、下入路。

[1] 赵俊,孙善全.甲状腺手术区喉返神经及其分支的应用解剖研究[J].中华外科杂志,2001,39(4):317-319.

[2] 徐伟,王海波,曹洪源,等.喉返神经减压术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(6):408-411.

[3] Mishra AK, Agarwal A,Selven CKB, et al.Anatomic configurations of the recurrent laryngeal nerve and inferior thyroid artery[J].Comm Surg,2006,139(2):181-187.

[4] 陈廷玉,扈清云,欧叶涛,等.喉返神经及其分支与甲状腺下动脉关系的应用解剖[J].解剖学研究,2005,27(2):139-140.

[5] 吕正华,邹纪东,万玉柱,等.喉返神经与甲状腺下动脉及其分支的显微解剖关系研究[J]. 中华解剖与临床杂志,2012,17(6):548-551.

[6] 郭兴,孟共林.甲状腺手术中识别喉返神经的解剖标志[J].局解手术学杂志,2015,14(4): 227-228.

213300江苏省常州市，溧阳市人民医院普外科

R 653

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.029

2016-09-20)