造血干细胞患儿移植初期的营养状况调查

赵文利，闫 洁，杨秀花，潘长鹭

(首都医科大学附属北京儿童医院营养科，北京 100045)

造血干细胞患儿移植初期的营养状况调查

赵文利，闫 洁，杨秀花，潘长鹭

(首都医科大学附属北京儿童医院营养科，北京 100045)

目的：调查行造血干细胞移植的患儿移植初期的营养状况，为采取有效的营养支持措施提供临床参考。方法：以2013年10月—2014年10月在首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心行骨髓移植的64例患儿为研究对象，观察患儿移植前及移植后30d体质量、血生化指标、人体成分变化及口腔黏膜炎发生率、感染发生率、移植物抗宿主病发生率、肝功能受损程度、造血重建时间并做营养评估。结果：移植后患儿体重较移植前下降明显，具有统计学意义。移植后血清白蛋白较移植前下降明显(t=5.4，P<0.01)，差异有统计学意义；移植前后血红蛋白变化不明显。移植后患儿人体成分4项指标(体脂肪率、蛋白质、去脂体重、肌肉量)较移植前均显著下降。结论：患儿移植后营养状况较移植前恶化，应组成营养支持团队针对患儿移植前后各个阶段做好营养筛查和评估，对有营养风险的患儿、营养不良的患儿予以指导和干预。

儿童；造血干细胞移植；营养调查；肠外营养

造血干细胞移植(HSCT)成为一种治疗血液病、遗传性疾病、某些实体瘤和自身免疫性疾病的有效手段，已得到广泛应用；对于某些类型血液甚至是唯一治疗手段。然而移植过程中难以避免的黏膜炎、感染并发症、移植物抗宿主病(GVHD)等的发生严重影响了患者的营养状况与预后，移植后患者的体重下降≥10%则与不良的总生存期相关[1]。本研究对患儿移植初期的营养状况做一调查，旨在为采取有效营养支持措施提供临床参考。

1 对象与方法

1.1 对象

2013年10月—2014年10月在首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心行骨髓移植的患儿64例，其中男孩37例、女孩27例；年龄1.1～16.7岁，中位年龄5.9岁；包括 17例急性淋巴细胞白血病、10例急性髓细胞白血病、19例恶性肿瘤、15例重度再生障碍性贫血、2例慢性粒细胞白血病、1例噬血细胞综合征。

1.2 方法

1.2.1 体格检查及人体成分测定 采用2010年中国儿科肠内肠外营养支持指南中位数百分比标准评价营养状况，于进入移植舱前1d及移植后30d时应用X-SCAN PLUS Ⅱ(韩国产)人体成分分析仪检测。主要检测指标：身高、体重、体脂肪率、蛋白质、去脂体重、肌肉量等，空腹免鞋，仪器检测的时限为1min，适用于5岁及以上人群。

1.2.2 营养评价 于进入移植舱前1d及移植后30d时测量身高(或身长)、体质量，并应用WHO的Anthro及Anthro Plus 3.2.2版本软件计算身高别体质量Z值(WHZ)、年龄别身高Z值(HAZ)、年龄别体质量Z值(WAZ)、体质量指数(BMI)的Z值(BMI_Z)。WHZ>2为超重、WHZ<-2为消瘦、WAZ<-2为低体质量、HAZ<-2为生长迟缓[2]。比较进舱前及移植后30d的血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)。

1.2.3 观察指标 口腔黏膜炎发生率、感染发生率、GVHD发生率、肝功能受损程度及造血重建时间。肝功能以丙氨酸氨基转移酶(ALT)最高水平为参考指标，其正常参考值：0～40U/L。造血重建的标准为在脱离血制品输注的情况下，连续3d PLT≥20×109/L和中性粒细胞计数≥0.5×109/L。观察时间止于移植后30d。

1.2.4 统计方法 采用SPSS 20.0统计软件进行分析。首先对计量资料进行正态性检验，对于正态分布数据，统计描述使用均数±标准差，假设检验使用配对t检验；对于不符合正态的数据，用中位数(下四分位数—上四分位数)进行描述，采用符号秩和检验进行假设检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 总体情况

64例患儿均存活至移植后30d，行异基因造血干细胞移植者46例、自体移植者18例；平均住院时间52d、移植舱住院28d；粒系植入时间平均为12d、血小板植入时间平均为18d；33例(51.6 %)使用肠外营养(PN)支持；43例发生口腔黏膜炎(67.2%)、22例发生急性GVHD(34.4%)、44例发生感染(68.8%)(中上呼吸道感染9例、肺部感染20例、腹泻病14例、败血症1例)、50例患儿出现肝功异常(78.1%)(最高488.1U/L、中位数81.9U/L)、2例发生肝静脉闭塞综合征，治疗后好转出院。

2.2 营养状况

入舱前总营养不良发生率14%(9/64)：肥胖1人，超重4人、中度营养不良4人；移植30d时总营养不良发生率19%(12/64)：超重3人、中度营养不良8人、重度营养不良1人。移植后患儿体重较移植前下降明显，差异具有统计学意义(P<0.01)，1例因水肿未测出。移植后血清白蛋白较移植前下降明显，差异有统计学意义；移植前后血红蛋白变化不明显(表1)。因年龄、营养状况限制行人体成分检测的患儿为28例，移植后4项指标较移植前均显著下降(表2)。

表1 患儿移植前后人体测量指标及生化指标比较

注：ALB正常值：35～55 g/L；Hb正常值：110～160 g/L

表2 人体成分检测结果比较(n=28)

3 讨论

移植导致患者的营养状况恶化[3]，是普遍存在于成人及儿童患者的难题，其原因主要由于预处理期间大剂量化疗造成口腔黏膜损伤和恶心、呕吐、腹泻等消化道不良反应，此类不良反应可持续数日或数周，严重影响患者摄食，约90%的患儿在移植期间体重下降伴白蛋白下降，提示患儿移植初期营养状况下降主要体现为体质量丢失和蛋白质代谢异常。虽然口服肠内营养(EN)制剂是代餐较好的选择，但多数情况下热量摄入仍然不足，补充性肠外营养(PN)支持就显得尤为重要。在罹患口腔黏膜炎、频繁呕吐等情况下PN优于EN[4]，利于维持患者的营养状况，也较置管式EN更易令患儿接受。本研究中一半患儿使用了PN，6岁以下小患儿因为耐受性差，PN支持率高于学龄儿童，还有部分患儿因存在肝损而无法使用。为避免高脂血症、高胆红素血症等PN并发症，热卡只是维持需要量的70%左右；若经口摄入不足需要量的30%而致患儿体重下降。

口腔黏膜炎的高发是导致急性营养不良的原因之一，本研究的发生率为67.2%。补充多种维生素和谷氨酰胺可能降低黏膜炎发病率，有研究已证实谷氨酰胺是消化道黏膜上皮细胞的主要供能物质，具有维持和修复消化道黏膜屏障的功能[5]。移植后免疫抑制时期为避免食源性感染通常要求无菌饮食，高火压制后的食物性状不但降低患儿食欲，大量维生素在制作过程中也被破坏，维生素C的缺乏更加突出，它与炎症性反应密切相关。作为一种抗氧化剂，增加其剂量对于移植患儿可能是有益的[6]。在成人化疗中有研究显示，应用与不用无菌饮食组的感染发生率无显著差异[7]，但许多医院仍然谨慎地限制新鲜果蔬、酸奶等摄入。

与皮褶厚度仪相比，生物电阻抗法更加精确可靠，对监测慢性病患者营养状况有重要价值[8]。部分患者因使用PN、大量液体输入掩盖了真实体重的丢失，BIA数据提示营养状况的评估仅凭BMI有一定局限性，它可能掩盖了肌肉组织的减少和脂肪组织的增加，结合BIA检测有助于提高对人体成分判断的准确性[9]。少肌症在患者移植前很常见，Morishita等人[10]的研究显示超过一半的患者(50.6%)在移植前即存在肌肉组织减少，本研究中患儿移植30d时去脂体重丢失严重，结果与文献[11]相同。足够的营养支持可减少机体分解代谢，乳清蛋白比豆蛋白能更好地诱导肌肉蛋白质合成[12]，因此建议患儿移植期间重视乳清蛋白的摄取。患者移植前的BMI显著影响移植后的临床结局，低BMI指数和肥胖同样增加复发的风险[13]，因此，移植前即给予指导，增强患儿体质，使其保持一个最佳状态，降低感染率则可大幅降低移植成本，提高移植成功率。营养管理方面尚有较大改善的空间，建立一个完整的营养支持管理体系，应对患儿出院后可能遇到的：厌食、高血糖、肥胖等各种问题给予相关指导，关注患儿的长期管理。成立营养支持小组有助于改善患儿移植前后各个阶段的营养状况，促进移植后免疫系统重建，提高患儿的生存期和生活质量。

本研究观察时间短，有一定局限性，今后将开展移植后各个阶段的营养干预方面的研究。◇

[1]Fuji S，Mori T，Khattry N，et al.Severe weight loss in 3 months after allogeneic hematopoietic SCT was associated with an increased risk of subsequent non-relapse mortality[J].Bone Marrow Transplant，2015，50：100-105.

[2]World Health Organization.The WHO child growth standards.Available at：http：//www.who.int/childgrowth/en/.

[3]érika E，et al.Nutritional status of patients submitted to transplantation of allogeneic hematopoietic stem cells：a retrospective study[J].Rev Bras Hematol Hemoter，2014，36(6)：414-419.

[4]Bozzetti F，et al.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition：non-surgical oncology[J].Clinical Nutrition，2009，28(4)：445-454.

[5]余国攀，等，造血干细胞移植患者肠外营养支持的临床观察[J].中华临床营养杂志，2014，22：87-91.

[6]Fuji S，et al.Systematic Nutritional Support in Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients[J].Biol Blood Marrow Transplant，2015，15：S1083-91.

[7]DeMille D，et al.The effect of the neutropenic diet in the outpatient setting：a pilot study[J].Oncol Nurs Forum，2006，33(2)：337-343.

[8]杨猛，朱长真，于健春，等.人体成分测量方法及其临床应用[J].中华临床营养杂志，2015，23：125-130.

[9]Rush E，Reed PW，Mclennan S，et al.Tracking of body mass indices over 2 years in Māori and European children[J].Eur J Clin Nutr，2012，66(2)：143-149.

[10]Morishita S，Kaida K，Tanaka T，et al.Prevalence of sarcopenia and relevance of body composition，physiological function，fatigue，and health-related quality of life in patients before allogeneic hematopoietic stem cell transplantation[J].Support Care Cancer，2012，20(12)：3161-3168.

[11]Sharma TS，et al.Effect of titrated parenteral nutrition on body composition after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in children：a double-blind，randomized，multicenter trial[J].Am J Clin Nutr，2012，95(2)：342-351.

[12]Mitchell CJ，Della Gatta PA，Petersen AC，et al.Soy protein ingestion results in less prolonged p70S6 kinase phosphorylation compared to whey protein after resistance exercise in older men[J].J Int Soc Sports Nutr，2015，12：6.

[13]Fuji S，et al.Impact of pretransplant body mass index on the clinical outcome after allogeneic hematopoietic SCT[J].Bone Marrow Transplant，2014，49(12)：1505-1512.

(责任编辑 李婷婷)

Nutritional Status Survey on Children in Early Stage of Hematopoietic Stem Cell Transplantation

ZHAO Wen-li，YAN Jie，YANG Xiu-hua，PAN Chang-lu

(Beijing Children’s Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China)

【Objective】To investigate the nutritional status of children in the early stage of hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) to provide reference for clinical effective nutritional support.【Method】 From October 2013 to October 2014，totally 64 cases of bone marrow transplantation in the center of the affiliated Beijing Children's Hospital of Capital Medical University were studied.The changes of 30d body mass，blood biochemical index and oral mucosal inflammation，incidence of oral mucosal inflammation，infection，graft versus host disease，liver function and the time of hematopoietic reconstitution were observed before and after transplantation.【Result】The weight of the patients after transplantation was significantly lower than that before transplantation，with statistical significance(P<0.01).After transplantation，serum albumin decreased significantly(t=5.4，P<0.01)，and the difference was statistically significant.In children after transplantation of body composition of four indexes including percentage of body fat，protein，fat free mass and muscle mass than before transplantation were significantly decreased(P<0.05).【Conclusion】Patients submitted to hematopoietic stem cell transplantation had compromised nutritional status during the hospital stay for transplantation， the nutrition support team should be composed for the children before and after transplantation to guide and intervention children who were at nutritional risk or malnutrition.

child；hematopoietic stem cell transplantation (HSCT)；nutritional survey；parenteral nutrition

赵文利(1969— )，女，学士，主管技师，研究方向：临床营养。

闫洁(1966— )，女，学士，主任医师，研究方向：临床营养。