从胃治肾探析“肾者胃之关”❋

郭永胜，张思超

(山东中医药大学，济南 250355)

从胃治肾探析“肾者胃之关”❋

郭永胜，张思超△

(山东中医药大学，济南 250355)

基于《黄帝内经》(以下简称《内经》)对水液代谢过程的概述，联系“肾者胃之关”上下文，结合诸多学者对于“肾者胃之关”的论述及其指导下的临证实践，认为“肾者胃之关”，此句原义是暗含以胃为水液代谢的“上源”，肾为之“下源”的整个津液代谢过程，强调的是从全局考量水液代谢疾病。肾为胃之门户，肾病及于胃，由肾治胃;胃为肾之上源，胃病及于肾，从胃治肾。并着重从胃治肾的角度进行“肾者胃之关”的阐释，以拓展对于“肾者胃之关”的全面认识，为从胃治肾的临证提供理论依据。

肾为胃之关;《黄帝内经》;水液代谢;从胃治肾

对于“肾者胃之关”的理解或运用，诸多学者或认为强调从肾治疗水肿［1］符合“肾主水”的理论;或阐释为从肾论治脾胃异常，调补脾肾以治二便不利［2］，注重肾对脾胃功能发挥的关键作用;或从文字训诂上研读发现，在古汉语中“胃”与“谓”音同意近，是《内经》成书相近时代常用的通借方法［3－5］，并理解为“肾者谓之关”，强调肾在五脏中的重要作用。肾不仅在水液代谢中起关键作用，在整个藏象学说中也具有至关重要的作用［6］，使得“肾者胃之关”的意义与“胃”即使没有牵连，也并不影响此句的理解。众说纷纭，虽拓展了对于经典的理解与运用，但过于片面强调一面，则可能失去对于经典的全面理解。本文在探析原文本义的基础上，发现亦可以“从胃治肾”的角度认识，此可对指导当前临床运用再补充一些新思路。

1 “肾者胃之关”原义

“肾者胃之关”出自《素问·水热穴论》，其所处上下文为“帝曰:肾何以能聚水而生病?岐伯曰:肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”此段主要论述了肾在津液代谢失常中导致水肿的机理。而对于人体水液代谢的过程，《素问·经脉别论》高度概括为:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺;通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”此段论述了胃为津液代谢过程的起点，而后经由脾肺水道膀胱等脏腑布散、排泄，其内容虽直接未言及肾，但肾为“水脏，主津液”(《素问·逆调论》)，实为各脏腑蒸腾布散排泄津液的基础，尤其是膀胱中津液需肾的气化方能输布与排泄，亦即肾控制水液的主要排出通路。由此可见，在机体津液代谢过程中，胃为水液代谢的“上源”，肾为之“下源”［7－8］。《黄帝内经素问直解》谓:“肾络膀胱，主于下焦，为胃腑水注之关也;关门不利，水道不行，则胃腑所化之水，不能下出。”水液虽由胃收纳，但其排泄主要依赖于肾，肾控制着胃对水液的收纳、津液的吸收和排泄的整个代谢过程［9］。

2 肾为胃之门户，肾病及于胃，由肾治胃

“关”之意在《说文解字》为“把守门户”，故“肾者胃之关”即为“肾为胃之门户”。胃主收纳，肾司二阴，饮食物入胃后经过消化吸收化为二便排出体外，其中排出的关门由肾所主宰［10］。《类经》谓“肾主下焦，开窍于二阴，水谷入胃，清者由前阴而出，浊者由后阴而出。”若肾的气化失常，主水功能失职，“下源”津液代谢异常，可导致水液代谢之“上源”胃的生理动能失调，胃气不能通降而出现纳呆、呕吐等症状，与西医慢性肾功能不全中小便不通并见纳呆、呕恶的临床现象相像。《重广补注黄帝内经素问》谓:“肾主下焦……关窍二阴，故肾气化则二阴通，二阴闭则胃填满。”

后世医家鉴于肾的气化功能失常，不仅影响水液代谢的异常而波及于胃，并结合肾胃之间经络沟通互联、生理功能相辅相成与病理上相互影响，认为肾关之启闭失衡无不影响于胃，提出“肾胃相关”学说，倡导并重视从肾论治胃病，注重肾在脾胃病预防、发病和治疗中的作用，即要补先天以健后天，养其本以充其源［2，6］，此可看作对于“肾者胃之关”原义的引申与发挥。

3 胃为肾之上源，胃病及于肾，从胃治肾

3.1 “肾者胃之关”原义阐释

“肾者胃之关”，此句原义是揭示胃、肾在人体水液代谢过程中的上下源关系。《黄帝内经素问集注》谓:“水由中焦入胃之饮而生，从下焦决渎而出。”结合“肾者胃之关”上下文，因是对于“肾何以能聚水而生病”这一问题的解答，故仅强调肾在水肿发病中的重要性，使得后世医家结合“肾者，水脏，主津液”(《素问·逆调论》)与“肾者主水”(《素问·上古天真论》)等认识，而将“肾者胃之关”原义中肾的意义扩大，以致忽略了原义中对于胃的关注。亦有医家发现胃在水液代谢中的作用，对“肾者胃之关”的另一角度解释，如《太素》“胃主水谷，胃气关闭不利，肾因聚水”。喻嘉言认为“胃为水谷之海，水病莫不本之于胃”。陈士铎更是改为“胃者肾之关也”。这些认识是对过于强调“肾者胃之关”中肾之意义而忽略胃作用的矫正与补充，但对于具体发挥与临床运用则缺乏足够的阐释。

其实言及“胃者肾之关”，实暗含胃作为水液代谢上源直至肾主水之下源的整个水液代谢过程，其中任何脏腑的功能失常均可导致水肿病的发生，辨证治疗时要着眼于从整个代谢过程中哪一个或几个环节出现问题，肾之“关门不利”仅是诸多原因之一。《景岳全书·肿胀》谓:“水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水帷畏土，故其制在脾”，也包括三焦、膀胱等脏腑功能失常，这些原因诸家在论述水肿的发病诊治时均有详实描述，兹不赘言。而其中对于胃肠水液代谢的“上源”功能失常致使肾(“下源”)的主水功能失常，或“下源”不利致使“上源”成为主证者的阐释较少，故浅述之。

3.2 肾胃主水功能失常，相互影响

在胃肠参与水液代谢中，大肠主津，小肠主液，饮入于胃后“游溢精气”，小肠泌别清浊，将津液一部分上输于脾，一部分下传至大肠，一部分渗泄入于膀胱，此中功能失常可导致二便异常。如《伤寒论》阳明病时多有二便皆不利或互为异常，阳明中寒病时“胃中冷，水谷不别”，小便不利，大便初鞕后溏(第191条);阳明病“水不胜谷气”时出现小便反不利，大便自调(第192条);若津液当还入胃中，则出现小便数少而大便不久必出(第203条)等。而肾开窍于二阴，主司二便，可见肾胃在二便生成、排泄方面有诸多交叉点，肾司二便的功能除需本脏之气外，还需胃气通降来协助［11］。《黄帝内经素问吴注》谓:“胃纳水谷，肾主二阴，前阴利水，后阴利谷。”胃的功能失常势必影响肾的主水失职，治疗当“通调其生始出入之原”(《黄帝内经素问集注》)，以使“源清流洁”。

对于胃病影响至肾《灵枢·经脉》已有记载，当足阳明胃病时出现“洒洒振寒，善呻，数欠，颜黑”等症状，而“振寒”为战栗之象，肾“在变动为栗”;肾“在声为呻，在色为黑”(《素问·阴阳应象大论》)。张介宾谓“黑，水色也，土病则水无所畏”;“肾主欠”(《灵枢·九针论》)。张志聪谓“盖肾气上逆，欲引而下则为欠”，王冰解释欠为“象水下流，上生云雾，气郁于胃，故欠生焉”，这些症状竟全为肾之病象，实提示胃病可致肾病需从胃治肾。

3.3 阳明三急下、少阴三急下，土燥水竭以泄下存阴

张仲景“撰用《素问》《九卷》”编著《伤寒杂病论》，深谙胃病及肾而从胃治肾的经旨。在《伤寒论》中有阳明三急下、少阴三急下，此为土燥水竭，泄下存阴。阳明三急下证，重在论述阳明燥热腑实之证病情急，有劫伤少阴真阴之势;少阴三急下证，是论述素为少阴体质或罹患少阴病，阴津不足，阳明无阴津滋润而令燥热结聚，燥热既结，继之必进一步耗竭真阴，故当此之时用大承气汤急下阳明燥热，釜底抽薪以救阴液，两个“三急下证”从不同角度说明急救土燥以防水竭与肾阴不足，急治土燥以预救水竭［9］。

3.4 己椒苈黄丸、宣清导浊汤，土窒水泛以导滞去浊

己椒苈黄丸为《金匮要略》中用以治疗“肠间有水气”，即饮邪内结、腑气不通之证;宣清导浊汤是《温病条辨》内治疗湿温久羁不解，“神昏窍阻，少腹硬满，大便不下”，即湿浊久郁、肠道气机痹阻之证［12］。两方证皆可是胃肠气痹湿阻，水液运化失职，水湿内阻致使其水液代谢异常波及于肾，少阴主水失常，心肾之病皆可由生，即上源之水不清而致下源之水不洁。“先小大不利而后生病者治其本”(《素问·标本病传论》)，是以用药皆以通利二便，其中己椒苈黄丸中椒目、防己泄湿行水而导饮于前，以使清者从小便而去，大黄、葶苈子攻坚决壅而推饮于后，以使浊者从大便而下［13］;宣清导浊汤中蚕砂、猪苓、茯苓利小便，皂荚子畅气通肠，共使胃肠之中湿去气畅，水液得以正化而肾之主水得以恢复，可谓源清流自洁。

当前临床多用两方治疗属于湿浊浸渍下焦的西医肾炎时出现的二便不利。此亦看作肾病主水失常以致影响胃肠的津液代谢，肾胃同病而二便俱不利，“小大不利治其标”(《素问·标本病传论》)，急先通畅二便以解上源胃肠之土窒水壅，而后则图治其本，亦可谓从胃治肾理论的运用。

［1］王心好.“肾者胃之关”刍议［J］.上海中医药杂志，1990，24 (12):34－35.

［2］徐陆周.从“肾者胃之关”谈胃病从肾论治的体会［J］.黑龙江中医药，2006，35(1):2－3.

［3］刘荣喜.“肾者胃之关”考注［J］.中医杂志，1996，37(5):314－315.

［4］崔伯瑛.“肾者胃之关”辨析［J］.上海中医药杂志，1993，27 (5):37－38.

［5］邢玉瑞.黄帝内经释难［M］.上海:上海中医药大学出版社，2006:159－162.

［6］周利，张唐法.全国名老中医张唐法谈“肾为胃之关”［J］.中华中医药杂志，2015，30(9):3152－3154.

［7］陈丽平，张虹.“肾者胃之关”之我见［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8(7):5.

［8］周志军.“肾者胃之关”理解及应用［J］.内蒙古中医药，2014，33(22):58.

［9］李国清，王非，王敏.内经疑难解读［M］.北京:人民卫生出版社，2000:430.

［10］印会河.印会河中医学基础讲稿［M］.北京:人民卫生出版社，2008:51.

［11］郭巧德，林晓辉，胡灵敏.陈士铎论“胃为肾之关”［J］.江苏中医药，2011，43(8):83.

［12］李鳌才.宣清导浊汤临证举隅［J］.陕西中医，1998，19(11): 521.

［13］李克光，张家礼.金匮要略［M］.北京:人民卫生出版社，2008:289.

Study on Kidney is the Gate of Stomach on Treating Kidney Disease from the Aspect of Treating Stomach

GUO Yong－sheng，ZHANG Si－chao

(Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250355，China)

The paper believes kidney is the gate of stomach refers to the stomach is the upper source of water metabolism and the kidney is the below source，which emphasizes on treating disease of water metabolism from overall situation，based on the summary of water metabolism in Inner Canon of the Huangdi，considering context of kidney is the gate of stomach and its discussion as well as its clinical practice.Because of the physiological function on water metabolism between kidney and stomach is closely related，then when one of them is in disorder，we can cure it from treat the other.And clarify the kidney is the gate of stomach from the view of treating kidney disease from treating stomach，which expanding the comprehensive understanding of it，and providing the theoretical basis of treating kidney disease on the aspect of treating stomach for clinic.

Kidney is the gate of stomach;Inner Canon of the Huangdi;Water metabolism;Treating kidney disease on the aspect of treating stomach

R256.3

A

1006－3250(2017)02－0168－02

2016－07－13

国家自然科学基金资助项目(81173183)－开窍通腑法对大鼠温病三焦发热脑肠轴调控影响及机制研究

郭永胜(1988－)，男，山东成武人，医学博士，从事温病治法研究。

△通讯作者:张思超(1963－)，男，山东郓城人，教授，博士研究生导师，从事温病治法研究，Tel:0531－89628077，E－mail: zhangsichao@163.com。