论乳为肝窍

廖 丽，李定祥

(湖南中医药大学，长沙 410208)

论乳为肝窍

廖 丽，李定祥△

(湖南中医药大学，长沙 410208)

通过分析整理古今关于乳与肝的文献资料，探讨乳为肝窍的中医学理论依据，发现乳房的发育、乳汁的形成、分泌以及乳痈、乳癖、乳岩、乳痰、乳衄、乳汁异常分泌等常见乳腺疾病的发生均与肝相关。肝失疏泄、肝不藏血是乳病发生的基本病机，前人治疗乳病在辨证论治的基础上多注重从肝调理。故通过对乳为肝窍理论的探讨，阐明乳的生理病理特性，完善中医藏窍理论，为临床治疗乳腺疾病提供理论指导。

乳；官窍；肝

乳作为人体表较明显、重要的器官，男女皆有。尤其女性之乳具有哺乳、作为第二性征参与性活动的重要功能。《冯氏锦囊秘录卷·十六妇科杂证门·乳证》中认为：“妇人之乳，男子之肾，皆性命之根也。”《妇科玉尺卷六·妇女杂病》言：“而妇女之疾，关系最钜者，则莫如乳。”二者从生理病理强调了乳的重要性。虽然历代医家对乳病的治疗颇有成就，但无论是五脏六腑还是奇恒之腑均未就乳的归属问题进行系统、深层次的理论探讨。近年来，乳腺疾病对人类健康的危害越来越大，促使我们针对乳房的中医归属作更加深入的探讨，以期能够更好地指导临床，提高疗效。笔者通过对中医文献中关于乳的资料研究并结合临床，认为乳应为肝窍，肝开窍于乳和目。

1 论乳为窍

许慎《说文解字》中对窍的释义是“窍，空也，穴也”。窍即孔道，为人体与外界相通之窍道[1]。从结构上来说，窍应有孔道、中空之意。从功能上看，“诸窍的功能在于它是体内外物质、气机、信息出入的枢纽，通过正常的开阖调控脏腑”[2]。根据乳的解剖可发现，“每一乳腺叶有一输乳管，以乳头为中心，呈放射状排列，末端开口于乳头”[3]。乳腺导管通过开口于乳头将乳汁排泄完成哺乳。“乳窍”一词最早出现在《普济方·卷二百九十八·痔漏门·血痔》中，其间记载“有虫傍生乳窍”,而后众多医家亦多有沿用。如《醉花窗医案·保胎、增乳二方》中“有乳窍未通而不足者”。

2 乳与肝的生理联系

《圣济总录·卷一百五十一·妇人血气门》言：“妇人纯阴，以血为本，以气为用”，故有“女子以肝为先天”。皆因肝具有主疏泄、主藏血的生理功能和体阴而用阳的生理特性，乳各项功能的正常实现需要以肝功能正常为前提，乳与肝紧密联系。

2．1 经络联系

乳居横膈上，胸胁处，两胁为肝经之分野。《灵枢·经脉》言：“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋(经乳下期门穴而上贯膈)。”冲脉挟脐上行，散布于胸中，任脉沿腹部和胸部正中线上行，冲任二脉与足厥阴肝经相通，冲任之气血亦受肝的调节。《丹溪心法·卷五·痈疽八十五·乳痈》言：“乳房阳明所经，乳头厥阴所属。” 《疡医大全·卷二十·胸膺脐腹部· 乳痈门主论》中引胡公弼言：“男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃。”在乳的经络归属问题上，无论是属肝肾还是属肝胃，都强调乳属厥阴肝经。正如《读医随笔·卷四》所言：“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”乳功能的实现是多脏腑协调的结果，但结合乳的生理病理特性，此时我们更强调肝在乳汁形成和排泄中起到的调节功能以及肝脏功能异常导致乳的病理反应。

2．2 肝与乳发育的关系

《素问·上古天真论》言女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。二七冲任始盛，肝气疏泄冲任有度，月经按时来潮，标志少女进入青春期，初步具备生育能力。既可胎产有子，又怎能不哺乳以养育之？故冲任之气血受肝气的调节，将精微物质上达于乳以滋乳体发育，使女性乳房丰满、第二性征日趋明显，为胎产后幼儿乳养提供保证。因此《景岳全书·卷三十八·乳病·乳少》言：“妇人乳汁乃冲任气血所化，故下则为经，上则为乳。”又有《素问·上古天真论》“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肝为血海，冲脉亦为血海，肝血不足以致冲任虚衰，无法下行为经，胎孕无权，又遑论上行为乳乎？临床亦可见妇女乳体萎缩下垂，呈现衰老之象。

2．3 肝与乳汁的关系

妇人之乳，其功能最钜者莫若分泌乳汁哺养幼儿。五藏之精气通过一定的路径输送到相应外窍，使外窍与五藏通应相连，发挥正常的生理功能[4]。《傅青主女科·下卷·产后·产后气血两虚·乳汁不下》言：“夫乳乃气血所化而成者，无血固不能生乳汁，无气亦不能生乳汁。”肝体阴而用阳，主藏血，以血为体；主疏泄，善升善动，以气为用，故乳汁的形成、输布、排泄均赖肝的调控。肝主疏泄，可促进脾胃的运化功能和胆汁的分泌排泄，使饮食水谷化为精微物质、气血来源不竭；可调节冲任，使冲任之气血在胎产后循经上行化而为乳；可调畅气机、促进气血津液运行输布，乳汁的输布、排泄、乳窍的正常开阖有赖肝气的疏泄有度。《外证医案汇编·卷三·乳胁腋肋部》言：“乳汁生于脾胃谷气，故其味甘。疏泄主于肝胆木气，肝主疏泄是也。”可调畅情志，肝气疏泄调达，才能气血调和，使其乳房不受抑郁，胸胁舒畅，精神愉快。肝主藏血，可储存血液、调节血量、防止出血。肝之藏血功能正常，才能为乳汁的形成提供充足的气血储备，化乳源之不竭，泌乳与藏乳有节，既无乳汁匮乏之虞，又无溢乳漏乳之弊。

3 乳与肝的病理联系与临床论治

官窍与其所属之脏息息相关。《灵枢·本脏》言：“视其外应，以知其内脏，则之所病矣。”内脏的病变常常累及外窍，外窍又可反映其病变本质。临床上，乳病的产生多与肝相关，乳病的治疗多以疏肝理气、养血柔肝为法。《疡医大全·卷二十胸膺脐腹部·胁疽门主论》引胡公弼言：“人之两胁，乃足厥阴肝经气分出入之道路……是以胁之上下发毒，皆属肝经”，强调了乳与肝病理联系的紧密性。

3．1 肝的疏泄功能异常

肝主疏泄，以气为用，若疏泄失司则乳病易生。《外证医案汇编·卷三·乳胁腋肋部》中不但指出“气病则乳病”的病机，更是提出“鄙见治乳症，不出一气字足矣”的治疗原则，强调“若治乳从一气字着笔，无论虚实新入，温凉攻补，各方之中，挟理气疏络之品，使乳络疏通……自然壅者易通，郁者易达，结者易散，坚者易软”。

肝疏泄不及，使气机不得畅达，郁结阻滞乳絡，更生情志抑郁，以致胸胁胀闷不舒，好发乳癖、乳痰和乳汁不通。《疡科心得集·卷中·辨乳癖乳痰乳岩论》引薛立斋言：“有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发寒热，皮色不变，其核随喜怒为消长，此名乳癖。良由肝气不舒郁积而成”，治当“但治肝而肿自消矣”。关于乳痰，则认为“有乳中结核，始不作痛，继遂隐隐疼痛，或身发寒热，渐渐成脓溃破者，此名乳痰。或亦由肝经气滞而成，或由于胃经痰气郁蒸所致”。治疗用药疏肝中，加以贝母、半夏、栝楼等化痰药。关于产后乳汁不通，《傅青主女科·下卷·产后郁结乳汁不通》言：“治法宜大舒其肝胆木气，而阳明之血自通，而乳宜通矣，不必专去通乳也。”

肝气疏泄太过，最易横逆犯脾，以致肝脾两损，或大伤气血、忧怒抑郁而生乳岩；或乳血失统藏而生乳衄。《丹溪心法·卷五·痈疽八十五》言：“若不得于夫，不得于舅姑，忧怒郁闷，昕夕累积，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核，如大棋子，不痛不痒。数十年后，方为疮陷，名曰奶岩。”治疗上主张“若于始生之际，便能消释病根，使心清神安，然后施之治法，亦有可安之理”。在辨证求本的同时用疏肝柔肝调畅情志来治疗乳岩。《疡医大全·卷二十胸膺脐腹部·乳衄门主论》言：“妇人乳房并不坚肿结核，惟乳窍常流鲜血，此名乳衄。乃属忧思过度，肝脾受伤，肝不藏血，脾不统血，肝火亢盛，血失统藏，所以成衄也。治当以平肝散郁，养血扶脾为主。”

肝气疏泄太过本易亢逆，加之暴怒大伤，以致肝经化火、灼伤乳絡或生乳头风，或乳生痈疽发为乳痈、乳疽。《疡科心得集·卷中·辨乳痈乳疽论》言：“乳头风，乳头干燥而裂，痛如刀刺，或揩之出血，或流黏水，或结黄脂。此由暴怒抑郁，肝经火邪不能施泄所致”，治疗则是“内服加味逍遥散”。而乳疽“为阳明痰热之毒，兼夹肝胆之火结成，治当清理痰气、疏通肝邪、解毒和营”。《丹溪心法·卷五·痈疽八十五》中认为，乳痈是“乳子之母，不知调养，怒忿所逆，郁闷所遏，浓味所酿，以致厥阴之气不行，故窍不得通，而汁不得出。阳明之血沸腾，故热甚而化脓”。治疗当疏肝散郁兼以养血和血，则肝阳不强而痈肿自退。

3．2 肝藏血功能不足

肝藏血功能不足,一方面不能濡养肝脏本身、滋敛肝阴、涵养乳窍，以致肝气上逆于乳、热迫乳出而生溢乳。《妇人规·下卷·乳病类·乳出》言：“肝经怒火上冲，乳胀而溢者，宜加减一阴煎。”乳不得肝之阴血濡养而生乳痨。《外科理例·卷四·乳痈一百零七》即言：“乳内肿一块如鸡子大，劳则作痛，久而不消，服托里药不应，此乳痨症也，肝经血少所致。”肝体虚衰，冲任血少，以致化乳无源而乳汁缺乏。另一方面肝肾同源，肝之藏血不足亦可导致肾精化血不足，以发乳疖。《疡科心得集·卷中·辨乳痈乳疽论》言：“男子乳疖，与女子不同。男子乳头属肝，乳房属肾，以肝虚血燥，肾虚精怯，故结肿痛。”此四者均需疏肝养血为本，或滋肾助先天，或健脾补后天，或清热泻火，更添辅法，以资乳行。

临床治疗乳病，虽有表里、寒热、虚实之别，然探究其本质还是气血为病，故治疗原则多从肝论治，再根据临床具体疾患更添辅法。治疗乳之实证，历代医家多坚持以“通”为法，以消为贵，善理肝气，善柔肝体。如《疡医大全·卷十二·胁痛门主论》言：“故治妇人诸痛诸疾，必以行气开郁为主，破血散火兼之。”乳之虚证多从疏肝养血来治疗。治疗乳病的方药，常用逍遥散、四物汤、柴胡疏肝散等疏肝养肝之方来随证加减。在常用的治乳病中药中，相当大一部分在药物归经上归于足厥阴肝经。《本草纲目》记载了不少关于治疗乳病的药物，如青皮能“消乳肿，疏肝胆”；穿山甲有“通经脉，下乳汁，消乳肿”之功；僵蚕能治疗“痰疟真结，人乳汁不通”；俗语“穿山甲、王不留，妇人服了乳长流”等，均是归于肝经。

综上所述，乳作为窍归属于肝有充分的中医学依据，应将这一理论运用于临床，使中医药在预防和治疗乳病方面充分展示其独特的优势和潜力，同时理论与临床结合，更加推动中医学理论体系的完善和发展。由于篇幅所限，本文无法窥探肝与乳学说的全貌，如肝开窍于乳，乳汁是否为肝之液及女子经血与乳汁的关系等亦待进一步的研究。

[1] 董红，鲁宏华，胡明，等.“窍(耳)病从肺论治”的西医基础理论探讨[J].中国中西医结合耳鼻喉科杂志,2003,11(4)：157-158.

[2] 王明军.人体诸窍探微[J].辽宁中医药大学学报，2010,12(2):62-63.

[3] 王怀经，应大君.局部解剖学[M].北京：高等教育出版社，2014：53-53.

[4] 刘深.论藏窍网络学说[J].医学信息，2011，24(12)：733-734.

廖 丽(1995-)，女，重庆人，医学本科，从事中医基础理论研究。

R222.19

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1006-3250(2017)03-0315-03

2016-07-28

△通讯作者：李定祥，Tel:13787010768。