鼻内镜下中鼻道联合泪前隐窝入路治疗上颌窦内翻性乳头状瘤的临床分析

李湘胜 李 琴 谢东海

（长沙市第四医院耳鼻咽喉头颈外科，湖南 长沙 416000）

鼻内镜下中鼻道联合泪前隐窝入路治疗上颌窦内翻性乳头状瘤的临床分析

李湘胜 李 琴 谢东海

（长沙市第四医院耳鼻咽喉头颈外科，湖南 长沙 416000）

目的探讨鼻内镜下中鼻道联合泪前隐窝入路治疗上颌窦内翻性乳头状瘤的临床效果。方法回顾性分析鼻内镜下中鼻道联合泪前隐窝入路治疗上颌窦内翻性乳头状瘤的临床资料，观察临床疗效。结果所有患者均成功实施手术，术后随访6～12个月，均无并发症发生，仅1例术后1个月复发，局部处理后随访12个月未见复发。结论上颌窦内翻性乳头状瘤采用鼻内镜下中鼻道联合泪前隐窝入路治疗具有术野清晰无死角，能够准确完整地清除病变，创伤小，术后复发少，值得临床应用推广。

鼻内镜手术；内翻性乳头状瘤；泪前隐窝

鼻腔内翻性乳头状瘤是一种源于上皮细胞的肿瘤，也是鼻腔常见的良性肿瘤之一，在上颌窦、筛窦发病较多，其特点是手术后复发率较高（复发率6%～48%），有恶变倾向（恶变率2%～20%），并且可以多部位生长，生长可以呈侵袭性等[1]。由于上颌窦自身解剖特点，既往即使使用70°鼻内镜，同时使用多角度弯曲的手术器械配合，上颌窦内仍存在视野盲区和操作死角[2]。我科2010年2月至2015年6月，采用鼻内镜下中鼻道联合泪前隐窝入路治疗上颌窦内翻性乳头状瘤患者31例，均取得良好的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我科于2010年2月至2015年6月收治的31例上颌窦内翻性乳头状瘤患者中，男23例，女8例；年龄23～65岁，平均42.5岁。病变均为单侧，其中左侧18例，右侧13例。主要临床表现见表。所有患者术前均常规行鼻内镜检查及鼻窦高分辨率CT检查，均为单侧病变。所有患者均在术前或术中行病理检查确诊为内翻性乳头状瘤，按照Krouse的临床分期标准[3]，T2期患者12例，T3期患者19例。见表1。

1.2 手术方法：所有患者均采用全身麻醉，手术先切除鼻腔内翻性乳头状瘤，开放受累筛窦、额隐窝，扩大上颌窦中鼻道自然开口后，再进行下鼻道泪前隐窝入路手术。于下鼻甲前端附着处做弧形切口，后上达泪囊水平，前下达下鼻道前底部，切开黏骨膜，向后内分离并将黏骨膜推向后内侧，暴露骨性上颌骨额窦、下鼻甲、下鼻道，注意保护好泪道口，用电钻由前向后去除上颌窦内壁泪前隐窝，前方扩大至齿槽隐窝，后方至下鼻甲根部，再根据病灶位置、范围确定需要扩大的骨窗大小，充分暴露上颌窦窦腔，在0°及70°鼻内镜下，将上颌窦内病灶切除，视上颌窦内翻性乳头状瘤病变范围决定部分或全部去除上颌窦腔黏膜，必要时以耳科电钻磨除上颌窦内翻性乳头状瘤病变基底部部分骨质，术毕用电刀电凝创面，充分止血，同时防止病变复发，缝合下鼻甲、下鼻道切开黏骨膜，尽可能消除鼻腔外侧壁创面，不影响鼻腔黏膜纤毛功能，手术后以止血海绵或者凡士林纱条填塞中鼻道及鼻腔止血。

1.3 术后处理及随访：术后严格按照鼻内镜手术规范予以抗生素、鼻喷激素、鼻腔清理及上颌窦灌洗治疗，出院后按鼻内镜鼻窦手术后随访要求常规登记随访，每1～2周定期行鼻内镜下清理鼻腔，常规行上颌窦灌洗，以70°鼻内镜观察上颌窦窦腔是否有肿瘤复发，所有患者随访6～12个月。

2 结 果

全部31例患者经过鼻内镜下中鼻道联合泪前隐窝入路均一次性完整切除肿瘤，手术过程顺利，术中出血约80～300 mL，术后患者恢复好，均无面部麻木肿胀及溢泪、视觉障碍等并发症发生，术后随访6～12个月，仅1例复发，为术后1个月上颌窦开口靠近额隐窝处复发，送病检未见恶变，经再次局部清理及微波烧灼肿瘤基底部后随访至今未见复发，其余30例均一次性治愈无复发。

3 讨 论

上颌窦内翻性乳头状瘤是一种良性鼻部肿瘤，大多数为单侧发病，病变部位多为中鼻道和鼻腔外侧壁，容易侵犯周围组织，有术后容易复发和多次复发后容易癌变特点，而病灶切除不彻底导致肿瘤残留是肿瘤复发的根本原因[4]。

上颌窦的黏液传输和清除方向始终朝向中鼻道自然开口，所以鼻内镜手术治疗上颌窦病变常用术式是经中鼻道上颌窦开放术，经中鼻道上颌窦手术对上颌窦结构、生理功能影响小，但是经中鼻道开放上颌窦开口，由于解剖上特性所限（下鼻甲及上颌骨额突阻挡），此术式并不能完全处理上颌窦内任意区域病变，如上颌窦前壁、泪前隐窝、齿槽隐窝、颧隐窝等，即使鼻内镜辅助下的改良上颌窦根治术于上颌窦窦腔的内侧壁仍存在视觉盲区[2]。本研究首先在鼻内镜下开放中鼻道上颌窦自然开口并扩大上颌窦自然开口后，再根据CT阅片和70°镜检查结果综合分析，行泪前隐窝开放并根据需要扩大，根据直视下病灶的位置和范围，扩大泪前隐窝骨窗的大小，借助0°和70°鼻内镜通过扩大的骨窗充分暴露位于上颌窦前壁、内壁、上壁的上颌窦内翻性乳头状瘤基底病变部位，以鼻动力系统及上颌窦刮匙等彻底切除上颌窦内肿瘤组织，必要时以耳科电钻磨除上颌窦内翻性乳头状瘤病变基底部部分骨质，最后以电刀烧灼创面，能够很好的处理肿瘤始发部位，能保证清晰完整彻底的处理上颌窦内翻性乳头状瘤的病变组织和始发部位，减少术后上颌窦内翻性乳头状瘤的复发概率。我们在术中无需特意解剖出鼻泪管，我们的体会是根据上颌窦内翻性乳头状瘤病变的位置和范围，用电钻逐步扩大骨窗大小，以充分暴露为原则，若解剖出鼻泪管则将黏骨膜鼻泪管瓣向后内侧骨折移位，充分显露上颌窦内侧壁的肿瘤基底部。

鼻内镜下中鼻道联合泪前隐窝入路治疗上颌窦内翻性乳头状瘤，我们的体会是能够充分暴露整个上颌窦窦腔内的内翻性乳头状瘤基底部，包括位于上颌窦前壁、泪前隐窝、齿槽隐窝、颧隐窝等难以暴露部位肿瘤，具有视野清晰，操作空间宽松且不受限制优势，能完整彻底处理肿瘤基底发生部位，保证完整干净的切除上颌窦上颌窦内翻性乳头状瘤，明显降低上颌窦内翻性乳头状瘤复发率，而且在手术中能够保护好鼻泪管和鼻腔外侧壁下鼻甲形态结构的完整性，对鼻腔及泪道生理功能影响不明显，符合目前的鼻内镜外科技术、精准医疗发展要求，值得临床应用和推广。

[1] von Buchwald C,Bradley PJ.Risks of malignancy in inverted papilloma of the nose and paranasal sinused[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2007,15(2):95-98.

[2] Hosemann W,Scotti O,Bentzien S.Evaluation of telescopes and forceps for endoscopic transnasal surgery on the maxillary sinus[J].Am J Rhinol,2003,17(5):311-316.

[3] Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma[J].Laryngoscope,2000,110(6):965-968.

[4] 黎庄辉,朱江.鼻腔-鼻窦内翻性乳头状瘤复发与恶变的临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,28(11):797-800.

R739.8

B

1671-8194（2017）28-0089-02