腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石39例报道

赵瑞祥

（瓦房店市中心医院，辽宁 瓦房店 116300）

腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石39例报道

赵瑞祥

（瓦房店市中心医院，辽宁 瓦房店 116300）

目的探讨腹腔镜联合胆道镜经胆囊管治疗胆囊结石合并胆总管结石的应用价值。方法2009年5月至2016年5月腹腔镜下经胆囊管治疗胆囊结石合并胆总管结石39例，横行剪开胆囊管1/2～2/3周径或胆囊管汇入部微切开，置入胆道镜，完成胆道探查后一期缝合切开处或置“T”管引流。结果39例均完成腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查取石术。31例Hem-o-lok夹闭胆囊管，5例T管引流，39例全部取净胆总管结石；手术时间55～150 min，平均92 min，术中出血20～60 mL，平均18 mL，术后1例胆瘘，腹腔引流7 d痊愈。结论腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆道探查取石创伤小、恢复快、具有很好的临床应用价值。

腹腔镜；胆道镜；胆总管结石；腹腔镜胆总管探查术

我国胆总管结石的发病率远高于西方国家。随着腹腔镜技术的普及和提高，腹腔镜胆道探查术得到广泛应用，主要通过胆囊管和胆总管切开2种途径，切开胆总管行一期缝合或T管引流[1]，但放置T管对患者生活质量影响较大，水电解质紊乱、消化功能障碍及逆行胆道感染等，一期缝合技术要求高，术后有胆管狭窄及胆瘘的风险。我院2009年5月至2016年5月完成腹腔镜下经胆囊管或胆囊管汇入部微切开胆总管探查取石39例效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组39例，男15例，女24例，年龄32～78岁，平均46.4岁。26例不同程度腹痛，2例皮肤巩膜黄染，2例发热，体温37.7～38.6 ℃，术前检查30例合并胆囊结石，39例均行MRCP诊断胆囊结石合并胆总管结石，无肝内胆管结石，胆囊单发结石29例，多发结石10例，胆总管结石最大结石最大直径5～18 mm，胆总管直径8～20 mm，术前WBC升高6例（10.8～18.6）×109/L，总胆红素升高12例，26.2～286 μmol/L，直接胆红素升高12例19.6～96.8 μmol/L，合并急性胆囊炎3例，急性胆管炎1例，39例均无急性胰腺炎。

病例选择标准：①MRCP提示胆囊结石合并胆总管结石。②无严重心肺肝功能不全及凝血功能障碍。③胆囊管直径＞3 mm。④无合并肝胆管或肝内胆管结石，胆总管结石位于胆囊管开口以下。⑤无胆道狭窄及肿瘤，无胆道畸形。⑥无上腹部手术史及ERCP史。

1.2 方法：气管插管全身麻醉，取头高，右高仰卧位，四孔法，采用脐上缘小切口，气腹针穿刺建立CO2气腹，压力维持在12～14 mm Hg，置入10 mm trocar，剑突下置入10 mm trocar，右肋缘下锁骨中线及右侧肋缘下腋前线分别穿刺0.5 cm trocar游离Calot三角，夹闭后切断胆囊动脉，Hem-o-lok夹闭胆囊管近端，横行剪开胆囊管远端前壁1/2～2/3，分离钳扩张管腔，见胆汁流出，无损伤钳夹住胆道镜送入胆囊管，若进入困难，可纵向剪开胆囊管，仍不能进入，可纵向切开胆囊管和胆总管汇入部切开3～5 mm[2-3]，胆道镜取石网套取结石，若结石较大，取出困难可行胆道镜下液电碎石，如果术前患者明显黄疸，术中见胆管明显炎症、水肿，结石未完全取净，经汇合部切开处置T管，按常规方法切除胆囊，反之一期缝合汇合处，用3-0～4-0可吸收缝线缝合胆管切开处，于胆囊管颈部Hen-o-lok夹闭。剪断胆囊管完成胆囊切除。常规于肝下Winslow孔处放置腹腔引流1枚。

2 结 果

39例均完成腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆道探查术；术中直接经胆囊管取石16例，汇入部切开取石23例，18例一期缝合，5例T管引流。手术时间55～150 min，平均92 min，术中出血20～60 mL，平均18 mL，术后1例胆瘘，经引流7 d缓解；5例T管引流6周后经T管胆道逆行造影证实无结石残留拔管；39例随诊2～24个月，平均13个月，无腹痛黄疸，经超声或MRCP证实无结石复发。

3 讨 论

10%～20%胆囊结石合并胆总管结石[2]，在无胆道镜年代，处理方法为胆囊切除+胆总管探查+T管引流术，手术创伤大、恢复慢，并发症发生率高，胆总管切开取石“T”管引流，术中用胆道探子、取石钳盲目探查胆道，对胆管内病变肝内胆管的情况及奥狄氏括约肌功能缺乏了解，术后结石残留、胆道出血、胆瘘、胆道狭窄以及结石复发的发生率高。另一种术式内镜下括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）+鼻胆管引流+腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），可以解决胆汁引流及胆管压力，但耗材成本较高。受结石大小及数量影响较大，术后有因乳头切开致反流性胆管炎、急性胰腺炎出血甚至穿孔可能[4-5]。EST多有内镜医师完成，需要临床科室、内镜室、介入室及手术室协调，EST与LC分开进行，造成二者间隔时间延长，EST仅适用于老年人或病情危重者[6]，且该术式要求技术较高，不利于基层医院开展。

腹腔镜经胆囊管胆总管探查术（Laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）能够充分利用胆囊管这一即将“弃用”自然管道完成胆道探查取石，不需切开胆总管，避免胆道切开并发症，带“T”管对患者生活的影响，操作相对简单，效果确切，是首选治疗方式[7]。2008年腹腔镜胆总管切开取石被美国纳入治疗肝外胆管结石治疗指南[8]，我们采用LTCBDE 有效防止上述并发症发生，且提高患者术后生活质量，术中经胆道镜术者可直接窥视胆管内病变，明显降低胆道残余结石的发生，降低胆道水肿及盲目胆道探查导致损伤，内镜胆管取石成功率较高为治疗胆管结石提供更广阔的前景[9]。LTCDBE成功关键胆道结石的部位、大小、数量及胆囊管的条件。文献报道胆总管结石最佳数量＜5枚，直径＜1 cm[10]，本组1例结石1.8 cm，另1例结石达12枚，经液电碎石处理后，经胆道镜取石网篮取出，微小结石随水流冲入十二指肠；均获成功处理；我们认为胆道镜能否顺利进入胆总管是手术成功的关键，不应局限结石大小及数目。胆囊管闭塞、纤细、过度扭曲及低位汇入均为LTCBDE均为手术禁忌证。

取石后是否需放置T管根据术前术中情况决定[7-11]，当合并胆管炎、重度黄疸、胆总管水肿、狭窄，胆总管压力高，术中反复探查及机械损伤，结石未完全取净，均应置T管，缓解胆管炎及黄疸，降低术后胆瘘的发生，便于术后胆道冲洗、造影及术后经T管窦道胆道镜取石。

综上所述，LTCBDE操作相对简单，术后并发症少，保护Oddi括约肌功能，特别是对于年轻患者，可成为值得信赖的优势术式，大部分患者可获得良好的效果，创伤小、恢复快，具有很好的临床应用价值。

[1] 杨俊武,薛晓飞,吴武军,等.胆总管切开取石一期缝合50例的临床分析[J].中华普通外科杂志,2013,28(11):883-884.

[2] Dasari BV,Tan CJ,Gurusamy KS,et al.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stone[J].Cochrane Database Syst Rev,2013,12:CD003327.

[3] Chen XM,zhang Y,Cai HH,et al.Transcystic approach with micro-incision of the eystic duct and its confluence part in laparoscopic common bile duct exploration[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(12):977-981.

[4] 张楷,詹峰,张云,等.腹腔镜再次胆道手术治疗胆管结石[J].中华肝胆外科杂志,2014,20(4):265-268.

[5] 范羿,范康川,梁旭康,等.腹腔镜内窥镜治疗胆总管结石两种术式的临床分析[J].中华肝胆外科杂志,2012,18(4):313-314.

[6] 叶晓明,洪晓明,滕晓平,等.两种微创治疗方案治疗老年患者胆总管结石的临床对照研究[J].中国微创外科杂志,2013,13(3):240-248.

[7] 彭颖,王立新,徐智,等.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国微创外科杂志,2015,15(3):224-227.

[8] Williams EJ,Green J,Becking ham I,et al.Guidelines on the management of common bile duct stones [J].Gut,2008,57(7):1004-1021.

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[10] 马晗,李平,江涛,等.腹腔镜经胆囊管胆道探查取石术36例报告[J].中国微创外科杂志,2014,14(11):984-986.

[11] 潘步建,徐迈宇,陈锋,等.腹腔镜联合胆道镜或十二指肠镜治疗胆总管结石合并胆囊结石的对比研究[J].中国微创外科杂志,2014,14(10):906-909.

Laparoscopic Combined with Choledochoscope Common Bile Duct Exploration: A Report of 39 Cases

ZHAO Rui-xiang
(Wafangdian Central Hospital, Wafangdian 116300, China)

ObjectiveTo study the value of laparoscopic common bile duct exploration for cholecystolithiasis and choledocholithiasis through the cystic duct.MethodsFrom May 2009 to May 2016, laparoscopic common bile duct exploration through the cystic duct was performed in 39 cases cholecystolithiasis and choledocholithiasis. The distal part of the cystic duct was tranversed cut open by 1/2-1/3 circumference or the cystic duct into the micro-incision to introduce the choledochoscope. Afterwards the micro-incision and cystic duct was sutured or left open to place the T-tube.Results Laparoscope combined with choledochoscope common bile duct exploration was performed successfully through the cydtic duct in all the 39 cases, including 31 cases by useing Hem-o-lok clips and 5cases with T-tube placement. The common bile duct in all stone clearance rate was 100%.The mean operation time, blood loss were 55-150 min (mean, 77min), 20-60 mL (mean,18 mL). One patient developed minor bile leakage postoperatively and recovered after 7 days of conservative treatment.ConclusionLaparoscope combined with choledochoscope through the cydtic duct common bile duct exploration has advantages of minimal invasion and rapid recovery, being a good clinical option.

Laparoscope; Choledochoscope; Common bile duct; Laparoscopic common bile duct exploration

R575.6+2

B

1671-8194（2017）28-0015-02