急性ST段抬高型心肌梗死经桡动脉急诊PCI的护理进展

赵 丹

（宿州市立医院，安徽 宿州 234000）

急性ST段抬高型心肌梗死经桡动脉急诊PCI的护理进展

赵 丹

（宿州市立医院，安徽 宿州 234000）

急性心肌梗死；急诊PCI；桡动脉；护理

急性ST段抬高型心肌梗死是临床常见的严重心血管急症，可发生心律失常、休克或心力衰竭，急性期和远期病死率很高，属于冠心病的最严重类型[1]。目前急诊经皮冠状动脉介入治疗已经成为急性ST段抬高型心肌梗死最为直接和最有效办法[2]，与经股动脉途径相比，经桡动脉途径操作和出血风险降低，血管并发症减少，患者可早期下床，减少医疗支出，患者满意度增加相关。有证据表明经桡动脉途径可能改善高危患者的临床转归。目前指南推荐经桡动脉穿刺性急诊PCI已经成为介入治疗首选操作路径[3]。但是手术并发症仍难以避免，经桡动脉介入治疗相关并发症已经引起重视，现在就急性ST段抬高型心肌梗经桡动脉介入治疗术前、术中护理措施及术后相关并发症原因、预防及护理措施展开综述。

1 术前护理

1.1 心理护理至关重要。急性心肌梗死（AMI）是一种心血管病急症，严重危及患者生命，同时对患者身体及精神是双重打击，尽管急诊PCI术开展多年，但是大多数患者对此不太了解，再加上疼痛、精神紧张、焦虑，可使交感神经系统以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，进而引起恶性心律失常及其他心脏事件。有效的心理护理是PCI顺利进行和有效预防并发症发生至关重要。杨丽等研究[4]指出心理护理能有效改善急性心肌梗死患者的焦虑、抑郁情绪，提高急性心肌梗死疗效。2104年闫静[5]指出术前给予患者常规心理护理的同时对其进行适应性训练，使其在完全自愿或有准备的心理状态下接受治疗，有利于提高患者的配合能力，减少术后并发症的发生，为手术顺利进行和术后恢复提供良好的保障。责任护士告诉术前、术中的注意事项及手术特点，如此项手术不需要麻醉，属于无创介入手术，最大的优点是无痛，使其对此项手术有充分了解，取得患者及其家人的配合。术前应用镇静药，减少不必要紧张充分取得患者的配合，进而降低患者心理方面恐惧[6-7]。

1.2 术前准备在灌注治疗时间非常重要。目前指南强调下首次接触至球囊扩张（FMC-to-B）＜90 min。有研究显示研究指出，院前护理干预能缩短区域化协同救治急性心肌梗死患者FMC-to-B时间，改善患者预后[8]。近年来提倡建立区域协同救治系统模式充分肯定术前准备在急性心肌梗死急诊PCI救治中的地位，充分的术前准备是保证急诊PCI成功的前提[9]。护士在医师和患者手术谈话的同时，积极型相关准备包括：生命体征监测，建立静脉通路，检查患者是否服用负荷剂量抗血小板药物，及相关术前检查是否完善及时追踪相关检查结果发现异常及时处理并报告医师。同时积极联系导管室，做好准备。在转运途中备好相关抢救药品及器材，密切关注患者生命体征变化，出现问题能够做到及时有效处理，确保患者生命安全。

2 术中护理

术中配合急诊PCI，需要良好的团队配合才能保证其更高成功率[10]。桡动脉平滑肌细胞以α1受体为主，β受体几乎没有，因此，交感神经兴奋时，表现为血管收缩和局部疼痛，这就会造成桡动脉穿刺失败，或者桡动脉鞘管、导管前送困难，术中医护配合关心患者，随时听取患者的主诉，指导患者放松心情，减少桡动脉痉挛[11]。在穿刺时应提高成功率，尽量做到一针见血，减少反复穿刺诱发桡动脉痉挛，如已经出现血管痉挛，可停止穿刺，给予舌下含服硝酸甘油，休息片刻后再尝试，如仍无法感知搏动，可经鞘管给予硝酸甘油、异搏定、利多卡因，俗称鸡尾酒。有利于医师操作，准确连接各管道，保证各管道连接紧密、不漏气，正确校零。急性心肌梗死发作时，由于严重心肌损伤以及部分患者出现出汗及呕吐症状可导致血流动力学不稳定，循环稳定对手术成功至关重要。要观察患者有无意识变化、大汗、恶心、呕吐，呕血、咯血及主要胸痛、胸闷转归，同时要做好IABP护理，维护患者的血流动力学稳定。急诊PCI过程中容易出现缺血在灌注损伤，指引导管及球囊和支架在操作中，容易出现血流动力学变化，冠状动脉内压力监测至关重要，对于缺血在灌注损伤，慢血流、无复流，确保手术成功至关重要。准备好抢救药品，使仪器处于备用状态。

3 术后护理

3.1 密切注意有无严重并发症如心包积液、心脏破裂、致命性出血、急性支架内血栓形成、恶性心律失常，予以患者心电监护，观察患者脉搏、呼吸、血压等基本生命体征变化，发现异常及时报告医师并给与相应的处理，同时密切观察有无出现经桡动脉穿刺相关并发症出现。

3.1.1 拔出鞘管的处理：桡动脉出血机会少，术后即可拔出鞘管。目前桡动脉加压器术后可立即去除，如需观察有无严重急性支架内血栓、恶性心律失常，必要时可保留1～3 h，桡动脉压力较股动脉低，目前均采用桡动脉器加压止血。方法是鞘管拔除后，即用桡动脉加压器环绕扣好，对准穿刺部位扭紧旋扭，询问患者的感觉，观察桡动脉搏动情况，以局部皮温和颜色正常为宜，术后避免穿刺点侧腕部用力活动，适当手指活动，切忌用力过大。严密观察穿刺伤口有无渗血渗液、肢端温度。遵医适量补液，并行心电监测。无恶心、呕吐者鼓励患者进食，告知患者多饮水的重要性，即可促进影剂排出，降低肾性并发症的发生，防止脱水。常规记录术后至少24 h尿量。术后2 h开始逐渐开始放松气囊，每次1～2 mL；放松同时观察穿刺点有无渗血，术肢活动度及末梢循环的情况.直至将气全部放松，无渗血。罗秀荣[12]报道手术后做好观察穿刺口和术侧肢体的护理，不但可以减少手术后并发症的发生和减轻患者痛苦，而且有利于提高手术成功率。

3.1.2 前臂疼痛或不适：前臂疼痛或不适是桡动脉特有的并发症，患者术后长出现桡动脉疼痛或不适，不仅给患者带来痛苦，而且容易一起冠状动脉痉挛，而且部分患者的疼痛提示血管闭塞或者血管炎症，应当引起足够的重视。术后密切观察患者反应，给予患者做好解释工作，减轻患者紧张情绪，疼痛明显时给予对症处理，桡动脉穿刺者用止血器加压包扎穿刺口。经动脉压迫止血器进行桡动脉穿刺点压迫止血，可减少术后穿刺部位疼痛，增加舒适感。对于肥胖患者可在冠状动脉造影术后半小时予以减压可减少病史不适感和痛苦。

3.2 出血并发症：可以出现穿刺点局部出血，出血量较多可导致低血压、休克进而引起血流动力学变化。发生原因：①反复穿刺损伤桡动脉；②导丝或者导管进入桡动脉细小分支导致其损伤，或穿破动脉壁引起动脉穿孔，③术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血至皮下，医师暴力操作导丝或导管引起桡动脉损伤甚至断裂，先天性桡动脉细小、发育不良；④使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷及其他抗凝药物，如出现出血，必要时停用抗凝药物.

目前对于出血并发症最有效的处理方式是护理人员及时发现并给予及时的处理，才能减少出血并发症[13]。术后需嘱咐患者手术后卧床休息，使用桡动脉止血贴叫传统方法可减少出血概率。如果发现有血液渗出或皮下血肿发生，局部加压包扎，间隔1～2 h减压放气，出现前臂血肿时，前臂疼痛最明显的地方就是血管损伤处，有条件的地方可行血管造影明确出血点，直接压迫出血点可起到事半功倍效果，避免发生骨筋膜室综合征发生。

3.3 桡动脉闭塞：桡动脉闭塞在经桡动脉PCI发生率为2%～10%，其中40%1个月内内科再通，由于手部循环丰富，目前临床上尚未见到桡动脉介入术后发生手部缺血症状的病例报道。由于其临床表现不明显，术后要注意桡动脉搏动，桡动脉造影或者超声检查可发现血栓形成，护士需及及时发现桡动脉异常情况，必要时报告医师进一步处理。荆丽敏研究提示[14]：术后进行合适的压迫，指导腕部活动及术后观察患侧桡动脉血流，有助于减少预防闭塞。

3.4 假性动脉瘤：假性动脉瘤在桡动脉穿刺中即为少见，其发生率在0.3%～8%[15]，是指动脉穿破后，血液外渗，形成局部包括，并有波动性。发生原因多由反复在桡动脉穿刺局部及周围皮肤损伤过大，术后压迫不正确等造成血液从动脉损伤处渗透到周围软组织等原因引起。多无临床症状，彩超发现异常血流信号。术后要及时观察桡动脉穿刺处及前壁皮肤变化，发现问题及时报告医师，对此目前处理措施有三种，包括超声指导下压迫法，超声指导下瘤腔内注射血凝酶及外科修补法。正确细致的护理，及时发现上述并发症、以及出现并发症能有效的处理，减少患者的痛苦，具有重要的意义。

大量的循证医学证据，对于急性ST段抬高型心肌梗死，时间至关重要，早期进行在灌注治疗，对挽救患者生命，改善预后有着非常总要意义。专科护士应该熟急诊经桡动脉途径介入手术理论知识、对术前、书中及术后相关注意事项充分了解，减少患者痛苦，改善生活质量，尽早康复、减少急性心肌梗死致死率和致残率，及早回归社会。

[1] Hwang SY,Ahn YG,Jeong MH.Atypical symptom cluster predicts a higher mortality in patients with first-time acute myocardial infarction [J].Korean Circ J,2012,42(1):16-22.

[2] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)[J].中华心血管病杂志,2012,40(4):271-277.

[3] Hamon M,Pristipino C,Di Mario C,et al.Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions:position position paper by the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions and Working Groups on Acute Cardiac Care and Thrombos[J].Eurointervention,2013,8(11):1242.

[4] 杨丽,杨跃进.心理护理在改善急性心肌梗死患者焦虑、抑郁情绪中的应用效果[J].护理研究,2013,27(4):136-137.

[5] 闫静.冠心病介入治疗术后常见的并发症及其护理进展[J].中国医药指南,2014,12(24):67-68.

[6] 李艳敏.老年急性心肌梗死患者 PCI 术围手术期护理干预的效果观察[J].现代生物医学进展,2013,13(9):1771-1772.

[7] 陈金美.急性心肌梗死的观察与护理[J].中国当代医药,2011,18(4):115-116.

[8] 曹松梅,赵阳,严金川,等.院前护理干预在急性心肌梗死区域化协同救治中的应用[J].中国实用护理杂志,2015,31(8):1350-1353.

[9] 陈利芳,余健.ST段抬高型心肌梗死急诊介入术的护理配合[J].广东医学,2011,32(32):535-536.

[10] 于佩佩.急性心肌梗死患者行急诊PCI术的全程护理[J].护士进修杂志,2012,27(15):1378-1380.

[11] 许红.心导管室护士在急诊介入术中的护理配合[J].包头医学院学报,2016,32(3):123-124.

[12] 罗秀荣.经桡动脉选择性冠脉造影术及支架植入术护理体会[J].中国实用医药,2011,6(22):181-182.

[13] 傅巧玲.经桡动脉冠状动脉介入造影术后出血的观察及止血护理[J].中国医药指南,2014,12(5):356.

[14] 荆丽敏,金海英,任素梅.经桡动脉行冠脉介入治疗后桡动脉闭塞的观察及护理研究[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2010,5(5):1048-1050.

[15] 都守艳,郑杨.冠心病介入术后患者并发股动脉假性动脉瘤的好发因素[J].中国老年学杂志,2011,31(8):1453-1454.

R473.5；R542.2+2

A

1671-8194（2017）28-0027-03