廖世煌治疗风湿病合并咳嗽经验❋

雷旭杰，廖世煌

(广州中医药大学第一附属医院，广州 510405)

【临证验案】

廖世煌治疗风湿病合并咳嗽经验❋

雷旭杰，廖世煌△

(广州中医药大学第一附属医院，广州 510405)

风湿病合并咳嗽时因本身免疫异常加之药物影响，故其证情多较常人复杂。廖世煌认为风湿病患者本有脏腑失调或内有实邪，合并咳嗽时常起病即为里证或为表里合邪，其病邪、外邪则多为风邪兼杂寒热燥湿，里邪则多为痰邪夹杂寒热。其脏腑失调、风湿久病者以脾胃亏虚突出，关节型风湿患者常见肝肾不足，久服激素者常有内热或阴虚之象，表证常见风邪袭表、风热袭肺、燥邪伤肺、表寒里热证，里实证常见表寒里饮、里饮化热、寒痰阻肺、痰热阻肺、痰湿阻胃证，里虚证常见肺脾气虚、肺阴虚内热、肺肾亏虚、肝火犯肺证。

风湿病；咳嗽；廖世煌

咳嗽是内科常见肺系疾病，外感六淫或者脏腑功能失调内犯于肺，均可导致咳嗽发生。风湿病合并咳嗽尤其常见。风湿病合并咳嗽，无论感染或是间质性肺炎，病情都较常人咳嗽复杂，处理也较常人棘手。在其辨证论治上既有一般规律也有其特殊之处。廖世煌教授善用中医经典理论和方药辨证论治风湿病合并咳嗽疗效显著，本文结合病例对其辨证论治经验进行总结。

1 辨证要点

1.1 辨表里证

风湿病合并咳嗽首辨外感内伤，即表里证鉴别，如《景岳全书5咳嗽》：“咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”辨外感内伤与常人无异，即新病、咳嗽伴恶寒、鼻塞流涕、身痛、脉浮者多属外感表证；久病、咳嗽、无恶寒发热、无鼻塞流涕、脉浮等者多属内伤里证。与常人不同之处，风湿病患者一方面常内有脏腑功能失调，另一方面因久病常有气血津液流通不畅导致痰饮水湿瘀血等内在实邪的存在。因脏腑功能失调，内有实邪，因此风湿病合并咳嗽少有单纯表里证型，多是里外合邪或是起病即为里证而寒热虚实错杂。此时在辨别表里证基础上，尚需辨别病机的主次，以便决定解表攻里之侧重点，用药方能全面兼顾。

1.2 辨病邪性质

辨病邪性质为风湿病合并咳嗽辨证论治第二步，可根据咳嗽声音、性质、节律及舌脉、起病季节、咳嗽加重减轻诱因进行判断。

风为六淫之首，外感多以风为先导，挟以寒热燥湿而成风寒、风热、风湿、凉燥不同类型。风邪：因汗出受风，咳嗽咽痒，鼻塞流涕，咽干不渴，无恶寒身痛，舌淡红苔薄白而干，脉浮。风寒：多发于寒冷季节，或因受寒起病，咳嗽痰白，咳嗽急剧声重且小，白天甚于夜间，伴恶寒无汗、身疼痛，舌淡红苔薄白而润，脉浮紧。风热：咳嗽痰少色黄，咳声粗浊，或声音嘶哑，伴咽痛口干、头痛、舌边尖红苔薄黄，脉浮数。风湿：因冒雨涉水，咳嗽声重痰白，伴头如裹、周身酸重、舌淡红苔白润，脉濡。凉燥：多发于秋冬，咳嗽无痰，口鼻干燥，身有微热，舌淡红苔薄白干，脉浮。

里证之邪主要为痰邪作祟，或寒或热而成痰饮、痰热、痰湿证型。痰饮：咳喘痰多，色白质稀，气促不得平卧，遇冷或进食寒凉可诱发加重，舌淡红苔白腻，脉弦紧。痰热：咳嗽痰黄难咯，口干口苦，胸闷，舌红苔腻，脉滑数。痰湿：咳嗽、气喘痰多而浊，胸胃胀满，食后加重，四肢沉重或肿大，大便溏泄，舌淡红苔白腻，脉滑。

1.3 辨脏腑亏损

《素问5咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑功能失调，病及于肺均可引起咳嗽。风湿病患者罹患风湿疾病，脏腑功能失调为其内因，且以脏腑虚损多见；同时久病、久服药物，损耗脏腑正气是为必然，其中尤以脾胃突出。故在风湿病合并咳嗽的辨治过程中，无论有无表证均应对脏腑亏损进行辨证分析，是风湿病合并咳嗽辨证论治的特殊性。在脏腑内伤与咳嗽关联最为密切之脏腑，多责之于肺、脾、肝、肾，与常人内伤咳嗽类同。

不同风湿病、脏腑亏损有其不同特点，但风湿久病，久服中西药而致脾胃受损是其共通之处。风湿病合并咳嗽或因脾气亏虚、中气不足，表现为咳嗽无力，气不相续，动则气促。或因脾失健运，痰湿内生，化生寒饮、痰湿、痰热而各有表现。

风湿病主要分为关节炎型和弥漫型。肝主筋、肾主骨，内因肝肾不足而出现以关节、筋骨受损为主要表现的为关节炎型风湿病，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎。其合并咳嗽之时，常因内有肝阴血亏虚、阴虚内热，而有木火刑金之证；或内因肾气亏虚而有肾不纳气之证。而以多系统受累的弥漫型风湿疾病，如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、多发性肌炎等，因其受累脏腑复杂多变，一旦合并咳嗽，多表现为表里寒热虚实错杂之证。使用糖皮质激素为弥漫型风湿病患者共同之处。服用糖皮质激素大量时多有内热或是阴虚火旺之象，在糖皮质激素减量之时则又常有阳虚内寒之征，临证之时需结合参照进行辨证。

风湿病合并咳嗽常见之脏腑亏损，包括肺脾两虚、肺阴虚、肺肾亏虚、肝阴虚火旺犯肺。肺脾两虚：咳声低弱，动则气促，四肢乏力，纳差便溏，舌淡胖有齿痕苔白润，脉虚数。肺阴虚：单声咳，咳声轻微短促，午后、黄昏、夜间加重，伴口干口渴、舌红绛苔少或剥、脉细数。肺肾亏虚：咳嗽无力，气促不能平卧，手足逆冷，腰膝酸软，舌淡胖苔滑润，脉沉弱而缓。肝阴虚：咳嗽痰少，顿咳，伴失眠多梦、心烦、舌边尖红苔少、脉细弦数。

2 临床常用方药

以外感内伤为准进行分类，但综合前文所言，风湿疾病合并咳嗽少有单纯证型，常以表里寒热虚实错杂，临证须分清主次兼杂而综合加减进行处方用药。

外感为主者及风邪袭表、寒热不显者宜止嗽散加味(荆芥、桔梗、百部、陈皮、紫菀、白前、紫苏叶、杏仁、甘草)。风寒束表证宜麻黄汤加味(麻黄、桂枝、杏仁、甘草、桔梗、紫菀、冬花、苍耳子)。风热袭肺证宜桑菊饮加味(桑叶、菊花、连翘、桔梗、杏仁、牛蒡子、栝楼皮、金银花、蔓荆子、蒲公英)。燥邪伤肺证宜桑杏汤加减(桑叶、杏仁、麦冬、沙参、黄芩、甘草、天花粉、连翘、玄参、栝楼皮)。表寒里热证宜麻黄汤和小陷胸汤加减(麻黄、杏仁、桂枝、甘草、黄芩、栝楼仁、法半夏、连翘、蒲公英、天花粉、桔梗)。

廖世煌认为无论表里之主次，但凡有表证者必须遵循“先表后里”原则，注重解表宣肺。肺郁不宣忌用过多止咳药物，更禁忌受西医影响，认为炎症即是热证，过用苦寒清热解毒之品，酿成冰伏其邪或者造成苦寒伤胃之弊。

内伤为主者、表寒里饮证宜小青龙汤(麻黄、桂枝、炙甘草、白芍、法半夏、细辛、干姜、五味子)，里饮化热证宜大青龙汤合小陷胸汤(麻黄、桂枝、杏仁、甘草、石膏、生姜、法半夏、黄连、栝楼皮)，寒痰阻肺证宜半夏厚朴汤和二陈汤、苓甘五味姜辛汤加减(半夏、厚朴、生姜、紫苏叶、茯苓、陈皮、法半夏、细辛、干姜、五味子、甘草)，痰热阻肺证宜清气化痰饮(陈皮、法夏、枳实、黄芩、茯苓、栝楼仁、杏仁、胆南星、浙贝母、连翘、甘草)，痰湿阻胃证宜厚朴麻黄汤合半夏厚朴汤、三子养亲汤加减(厚朴、炙麻黄、杏仁、半夏、干姜、细辛、五味子、茯苓、紫苏子、莱菔子、紫菀、甘草)，肺脾气虚证宜补中益气汤加减(黄芪、太子参、白术、陈皮、法半夏、柴胡、白扁豆、神曲)，肺阴虚内热证宜麦门冬汤加减(麦冬、太子参、法半夏、甘草、紫菀、百部、枇杷叶、桑叶、杏仁、玄参)，肺肾亏虚证宜苏子降气汤加减(紫苏子、半夏、当归、甘草、前胡、厚朴、肉桂、蛤蚧、沉香、补骨脂)，肝火犯肺证宜酸枣仁汤合泻白散加减(酸枣仁、知母、茯苓、法半夏、地骨皮、桑白皮、丹皮、赤芍、炙甘草)。

廖世煌认为，以内伤为主之咳嗽不易温散太过，不然易耗伤正气，对于风湿病患者尤其应注意。关注标证之时，需结合患者本身体质特点，用药寒热应顺应体质特点，不可过寒过热。同时风湿病患者多有多脏虚损，治疗之时应注意利用脏腑生克乘侮关系，一方面增强疗效，一方面防病传变。

3 典型病案

患者女，65岁，以“咳嗽1周”为主诉来诊，症见咳嗽以干咳为主，时有白痰，自觉夜间发热，心烦易躁，手抖，时有头晕、起立明显，口苦口干，四肢关节无肿痛，无心慌心悸，夜尿多，量多清长，纳差，饭后腹部饱胀，大便2～3 d一行羊屎状，眠差，舌边尖红苔白，脉沉细。查血分析未见明显异常，胸片提示支气管炎。

既往有类风湿关节炎病史10年，目前维持甲氨蝶呤、塞来昔布、通痹灵片治疗。帕金森病史5年，现维持普拉克索治疗。辨证属肝阴虚火旺、木火刑金、脾虚气滞，治疗以滋阴降火、平肝潜阳为主兼以补脾理气。方药：酸枣仁、知母、白芍、桑白皮、地骨皮各20 g，枳壳、柏子仁、枸杞子、杏仁各15 g，夜交藤、茯苓、太子参、牡蛎(先煎)、珍珠母(先煎)各30 g，甘草6 g，每日1剂，复煎。服药后患者咳嗽症状明显减轻，睡眠、心烦等症状改善。

按语：类风湿关节炎反映患者肝阴亏虚之本，血不荣筋而有筋骨受损；夜眠差、心烦易躁为肝阴不足、火扰心神之征；手抖为阴虚风动。其干咳痰少实为木火刑金；肝木乘土，脾气不运，生湿化痰，故间有白痰、纳差；脾不升清则有头晕。阴虚肠燥，加之脾胃失运故便秘。阴损及阳，故夜尿频多清长。现证以阴虚火旺为主，脾虚气滞为次。方中地骨皮、桑白皮、知母滋阴降火；酸枣仁、白芍、夜交藤、枸杞子、柏子仁滋养肝阴，牡蛎、珍珠母平肝潜阳；太子参气味轻清，补益脾之气阴；枳壳理气、茯苓健脾祛湿；杏仁降肺气，甘草调和诸药。

[1] 廖世煌.《金匮要略》的辨证方法与临床应用[M].北京：人民卫生出版社，2006:422.

[2] 赵绍琴.赵绍琴内科学[M].北京：北京科学技术出版社，2002:17.

广东省第二批名中医师承项目

雷旭杰(1981-),男，广东四会人，主治医师，医学硕士，从事中西医结合风湿病的临床与研究。

R256.11

A

1006- 3250(2017)07- 1023- 02

2017- 02- 18

△指导老师